Лекарства и беременность - Citofarma.ru - портал о фармации

www.citofarma.ru

информационный портал о фармации и медицине

Приказы по аптеке Cписок бесполезных лекарств Льготные лекарства Фармагедон Доказательная медицина
База Документов Бесполезные лекарства Лекарства и беременность Продвижение лекарств Это интересно
ГосРеестр лекарств Опасные лекарства! Лекарства детям до 3 лет Не лечим а Калечим! Не могу молчать
Цены на лекарства Фальшивые лекарства Стоп Коррупция Побочное действие! Ответы на вопросы
Статьи по фармации Забракованные лекарства ТВ передачи о лекарствах Долой мед безграмотность Осторожно - Бады !
Главная | | Регистрация | Вход | Приветствую Вас Гость | RSS
» Форма входа

» Меню сайта

» Категории раздела
Работникам аптек [50]
Повышение квалификации [2]
Неэффективные лекарства [46]
Гомеопатия - лженаука [8]
Доказательная медицина [16]
Лекарства и беременность [16]
Фальшивые лекарства [19]
Изъятие лекарств [5]
Льготные лекарства [17]
Побочное действие лекарств [5]
Программа Юнико [1]
Лечение заболеваний [11]
Советы доктора [12]
Видео по медицине [11]
Бады наступают [15]
Лечим? Калечим! [9]
Стоп наркотикам [4]
СТОП Коррупция [25]
Книги по медицине [3]
Не могу молчать [39]
Письма Минздрава [6]
Опасные лекарства! [14]
Фармагедон [6]
Фарм рынок России [10]
Это интересно [60]
Медицинский юмор [6]
ТВ передачи о лекарствах [12]

» Кто на сайте?

» Опрос
Устраивают ли вас цены на лекарства?
Всего ответов: 74

» Объявление!
На этот сайт каждый пользователь может добавить свою статью или новость. Главное требование - она должна быть по теме Медицина и Фармация и она должна ОБЯЗАТЕЛЬНО быть оригинальной, а не скопированной! Так же любой из вас в нашем чате может задать свой вопрос фармацевтам.


» Добавьте новость
Вы можете добавлять свои материалы на сайтах:
  • Россия в новостях
  • Продажи в России
  • Новости шоу бизнеса
  • Добавить статью
  • Русский портал
  • Интернет реклама
  • Максимум новостей
  • Статьи добавить
  • Добавить новости
  • Добавить статьи
  • Доски объявлений

  • » Статистика

    Онлайн всего: 9
    Гостей: 9
    Пользователей: 0

    » Поиск

    Главная » Лекарства и беременность

    Лекарственные тератогены

     

         Тератогенами называются вещества или другие факторы, которые могут вызвать врожденные аномалии - пороки развития. Как правило, эти аномалии возникают   с 3 по 8 неделю беременности, когда закладываются основные органы будущего ребёнка. Тератогенным воздействием обладают определенные химические вещества, лекарства, инфекции или другие заболевания у матери.
         На практике трудно определить, вызывает ли конкретное химическое соединение тот или иной порок развития.   Сложность исследований заключается в том, что многие женщины принимают различные препараты во время беременности, а статистические результаты могут быть основаны лишь на словах беременной. Но есть и исключения, одним из которых является талидомид – препарат с доказанной тератогенной активностью. Он был изобретён в 1960-х годах и широко использовался для лечения утренней тошноты. В дальнейшем была выявлена связь приёма талидомида с пороками развития конечностей у младенцев.  
         
         Существуют и другие лекарства, вызывающие врожденные аномалии. Ниже описаны некоторые из них.
         Аминоптерин - препарат, который используется для лечения раковых опухолей. По своей сути, он является антогонистом фолиевой кислоты, тем самым замещая её в организме женщины. Как известно, фолиевая кислота – наиболее важный элемент в профилактике пороков развития нервной трубки, а амиптерин, хотя и сходен по химический структуре с фолиевой кислотой, такими свойствами не обладает. Использование аминоптерина во время беременности может привести к мозговым аномалиям, таким как анэнцефалия, при которой всё мозговое вещество или его часть отсутствует, или гидроцефалия, сопровождающаяся скоплением жидкости в головном мозге. Аминоптерин также может вызвать пороки развития лица - заячью губу и волчью пасть.


         Приём некоторых противоэпилептических лекарственных средств также связан с широким спектром врожденных дефектов, таких как сердечно-сосудистые нарушения, волчья пасть   и микроцефалия. К таким препаратам относятся фенитоин, вальпроевая кислота и триметадион. Женщины с эпилепсией необходимо специализированное наблюдение во время беременности и подбор безопасного лечения сопутствующего заболевания.


         Варфарин – препарат, разжижающий кровь – также является тератогенным. Варфарин может вызвать дефекты центральной нервной системы, в том числе умственную отсталость и проблемы со зрительными нервами.


         Группа ингибиторов АПФ, назначаемые при высоком кровяном давлении, способны спровоцировать ряд проблем во время беременности. Эта группа препаратов приводит к ограничению роста плода, проблемам с почками, а иногда и внутриутробной смерти.


         Изотретиноин, который используется для лечения тяжелых форм акне, также связан с рядом врожденных аномалий - волчьей пастью, пороками сердца, аномалиями наружного уха и недоразвитием нижней челюсти. Изотретиноин, как и аминоптерин, способен вызывать дефекты нервной трубки.


         Проявляют тератогенный эффект и некоторые виды транквилизаторов – фенотиазин и диазепам, провоцирующий развитие заячьей губы и расщепления твердого неба.


         Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), используемые для лечения депрессии, способны проникать через плаценту и влиять на плод. Такой препарат, как пароксетин, относящийся к группе СИОЗС, вызывает нежелательные эффекты у плода. Однако, можно заметить, что сама депрессия может быть более вредной, чем приём антидепрессантов во время беременности. Преимущества СИОЗС в лечении депрессии должны быть взвешены против рисков для будущего ребенка.


         Не меньшую опасность для плода представляют андрогены и гестогены. Доказано, что эти гормоны способствуют мускулинизации, то есть у новорожденных девочек проявляются «мужские» признаки -   увеличение клитора и срастание половых губ, напоминающее мошонку. Другой гормон - диэтилстилбестрол (DES), который является одной из форм эстрогена, может привести к аномалиям матки, влагалища и шейки матки у девочек.

    Источник

    Категория: Лекарства и беременность | Просмотров: 265 | Дата: 04.04.2016

    Лекарства тератогены

    КАКИЕ ЛЕКАРСТВА ВРЕДНЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

    Ориентировочно можно описать потенциальную вредность медикаментов для зародыша и плода, распределив их по пяти группам тератогенности, фигурирующим в инструкциях к американским (и не только) препаратам. Данная принадлежность маркируется в инструкции-вкладыше буквами А, В, С, D или Х.

    Означают эти буквы следующее:
          «А» — при специальных исследованиях вредное действие лекарства на плод не обнаружено. 

          «B» — эксперименты с животными не обнаружили вредности для плода, информации о вреде для человека нет (специальные исследования не проводились). 

          «C» — эксперименты с животными обнаружили вредное воздействие на плод, но для человека эта вредность не доказана. Медикамент из этой группы назначается беременной лишь в случаях, когда полезный эффект препарата превышает риск вредного эффекта. 

          «D» — есть доказательства вредного влияния медикамента на плод человека, но назначение этого препарата беременным женщинам оправдано, несмотря на риск (в угрожающих жизни ситуациях, при тяжелых болезнях в случаях, когда менее вредные лекарства не помогают). 

          «X» — безусловно вредный для плода медикамент, причем вредное воздействие этого лекарства перевешивает любую возможную пользу для организма женщины. Медикаменты из этой группы противопоказаны беременным и женщинам, которые в ближайшее время собираются таковыми стать.

    Если следом за названием препарата указано две буквы, то это свидетельствует о разном повреждающем эффекте лекарства на разных сроках беременности. (Например, аспирин менее опасен на ранних сроках беременности, чем в последнем триместре, когда он способен неприятно воздействовать на свертывающую систему крови плода.) 
     

    ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ НЕКОТОРЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ К ОСНОВНЫМ ГРУППАМ ТЕРАТОГЕННОСТИ

    Антибиотики и противогрибковые препараты

    Средства для борьбы с повышенным артериальным давлением

    Жаропонижающие и противовоспалительные препараты

    амикацин

    апрессин B

    аспирин C D

    Cамоксициллин B

    верапамил C

    ацетаминофен (парацетамол) B

    амфотерицин B

    верошпирон D

    бетаметазон C

    бензилпенициллин B

    гипотиазид D

    дексаметазон C

    гентамицин C

    диакарб C

    ибупрофен B D

    гризеофульвин C

    каптоприл C

    индометацин B D

    дактиномицин D

    резерпин D

    преднизолон B

    доксициклин D

    Успокоительные и снотворные средства

    Препараты разных групп

    канамицин D

    карбенициллин B

    бромиды D

    гепарин C

    кефзол B

    галоперидол C

    гидроксипрогестерон X

    клафоран B

    диазепам 

    дипиридамол C

    клиндамицин B

    (реланиум) D

    аминокапроновая килота C

    клотримазол B

    дроперидол C

    аминофиллин C

    левомицетин C

    мепробамат D

    перитол B

    линкомицин B

    нобриум D

    кодеин C D

    нистатин B

    фенобарбитал B

    кломифен C X

    олеандомицин C

    Сердечные средства

    эстрогены X

    метронидазол C

    теофиллин C

    полимиксин B

    дигоксин B

    тербуталин B

    рифампицин C

    изоптин C

    пиперазин B

    сульфометоксазол (входит в состав бисептола) B D

    нитроглицерин C

    пирантел C

    тетрациклин D

    нитронг C

    морфин B D

    триметоприм (входит в состав бисептола) C

    Препараты для лечения расстройств желудка и кишечника

    метилдофа C

    ципрофлоксацин D

    купренил D

    эритромицин B

    циметидин B

    кофеин B

    фуразолидон C

    имодиум C

    адреналин C

    Источник

    список лекарств и класс тератогенности

    Категория: Лекарства и беременность | Просмотров: 307 | Дата: 04.04.2016

    Лекарственные средства и беременность

    Е.А. Ушкалова

    Применение лекарственных средств (ЛС) при беременности является одной из наименее изученных проблем клинической фармакологии. В силу этических причин большие клинические исследования у беременных женщин не проводятся. Предостережения в инструкциях по применению ЛС в большинстве случаев предлагают использовать его в период беременности только в том случае, если «польза превышает риск», хотя оценить это соотношение, не зная вероятности нежелательного воздействия ЛС на плод, не всегда легко. Кроме того, назначая ЛС беременным, врачи часто забывают о том, что физиологические изменения, происходящие в организме женщины, могут приводить к изменениям фармакокинетики ЛС и, следовательно, изменению их эффективности и безопасности, что чревато последствиями не только для плода, но и для матери.

    Серьезное внимание использованию ЛС при беременности начали уделять в 60-х гг. XX века, когда разразилась «талидомидовая» трагедия. Талидомид, широко рекомендовавшийся в качестве успокаивающего и снотворного средства беременным женщинам, стал причиной рождения более 10 тыс. детей с тяжелыми врожденными уродствами. Причинно-следственная связь между применением талидомида и его тератогенным эффектом была выявлена лишь через несколько лет после появления препарата на мировом фармацевтическом рынке. Женщины США, где талидомид не был зарегистрирован, благодаря усилиям сотрудника FDA Frances Kelsey, собрали деньги на установку ее золотого бюста.

    В целом врожденные аномалии встречаются у 2-3% новорожденных, причем у 20% из них – множественные [1,2]. В США они – ведущая причина детской смертности [3]. Примерно 60% врожденных аномалий вызваны неизвестными причинами, 25% - генетическими факторами, 5% - дефектами хромосом, 10% - факторами окружающей среды [4,5]. Последние включают заболевание или инфекцию матери, инфекцию плода, химическое воздействие, радиацию и воздействие ЛС. Считают, что ЛС обусловливают около 1% всех врожденных аномалий. Однако оценить их точный вклад в развитие врожденной патологии сложно в силу многих причин. Одна из наиболее важных – отсутствие достоверных сведений о применении ЛС беременными. Последние исследования показывают, что беременные женщины часто не сообщают лечащим врачам, какие препараты они принимают, особенно, когда речь идет о местных лекарственных формах и эпизодическом приеме антигистаминных средств, антибиотиков, антацидов, нестероидных противовоспалительных и гинекологических средств [6].

    По данным ВОЗ, рецептурные или безрецептурные ЛС, социальные фармацевтические средства типа табака и алкоголя или нелегальные препараты (наркотики, галлюциногены и т.п.) принимают во время беременности более 90% женщин. Эти сведения подтверждаются исследованиями, проводимыми в отдельных странах. Согласно результатам опроса 5564 бразильских женщин, 4 614 (83,8%) из них принимали в период беременности ЛС [7]. В США 62% женщин получают в течение беременности, по крайней мере, 1 лекарственный препарат, 25% применяют опиаты и 13% - психотропные средства. Около 15% женщин принимают ЛС в первые 6 месяцев беременности, 75% из них – от 3 до 10 препаратов [8]. ЛС назначают беременным в 38% случаев обращений к врачу [9].

    Беременные получают ЛС тех же фармакологических групп, что и небеременные, однако их распределение по частоте назначений иное [10]. Наиболее часто во время беременности выписывают специально разработанные для беременных женщин витамины, за ними следуют поливитамины, антимикробные средства, анальгетики, дерматологические препараты и противоастматические средства. Согласно данным исследования National Disease and Therapeutic IndexTM Survey, проведенного в США в 1994 г., третье место среди всех назначений женщинам в возрасте 15-44 лет, независимо от статуса беременности, занимали психотропные средства, шестое – контрацептивы [11]. Первые входили в число 20, а последние – 10 препаратов, наиболее часто назначаемых женщинам, беременность которых закончилась спонтанным или индуцированным абортом. Анализ 34334 рецептов, выписанных беременным в Дании, показал, что 26,6% назначенных ЛС относились к категории потенциально опасных, а 28,7% - к категории неклассифицированных, риск которых при беременности не определен [12].

    Результаты ретроспективных анализов медицинских документов, клинических наблюдений и социологических опросов свидетельствуют о том, что ЛС могут играть значительно более важную роль в возникновении врожденной патологии, замедлении внутриутробного развития плода и последующего физического и интеллектуального развития ребенка, чем это предполагалось ранее. Теоретически, идеальной ситуацией является полный отказ от применения лекарств во время беременности. Однако подобное невозможно, поскольку беременеют женщины и с хроническими заболеваниями, отмена препаратов для которых чревата тяжелыми последствиями для их здоровья. Кроме того, а во время беременности возникают ее осложнения и новые заболевания, ставящие под угрозу здоровье, а иногда и жизнь женщины и плода. Поэтому, консультируя беременную женщину, врачу при назначении ЛС каждый раз приходится взвешивать соотношение польза/риск, как это рекомендует инструкция по применению препарата. К сожалению, врачу при этом, в большинстве случаев, приходится полагаться на собственный клинический опыт и интуицию. Количество информации по данному вопросу ничтожно мало, а имеющаяся – не систематизирована и трудно доступна.

    Регулирование ЛС при беременности

    Для обозначения потенциального риска ЛС для плода в большинстве стран применяют классификации категорий риска при беременности. Первая из них была введена в Швеции в 1978 г. (FASS) [13], следующей была классификация FDA (1979) [14], получившая наиболее широкое распространение в мире. На их основе в 1989 г. была разработана австралийская классификация (ADEC) [15]. Категории риска, выделяемые в этих классификациях, приведены в таблице 1

    В медицинской практике обычно используют упрощенную трактовку классификации FDA: А – отсутствие риска; В («best» – лучшие) – нет доказательств риска; С («caution» – осторожность) – риск не исключен; D («dangerous» – опасные) – риск доказан; Х – противопоказаны при беременности.

    Сравнительный анализ американской, шведской и австралийской классификаций показал, что между ними существует много разногласий, которые авторы анализа объясняют не только различиями в определении категорий, но и различиями в трактовке имеющейся по этой проблеме научной литературы [16]. Количественное распределение ЛС по категориям риска в трех классификациях представлено в таблице 2. Из 236 препаратов, входящих во все классификации, только 61 (26%) были отнесены к одной и той же категории риска. В целом в классификации FDA предъявляются более строгие требования к препаратам категории А. Так, 16 ЛС, отнесенных ADEC к категории А, и 22 ЛС, отнесенных к той же категории FASS, в классификации FDA входят в группу С. К ним относятся эфедрин, метилдопу, теофиллин, бромокриптин, сальбутамол и др. Напротив, ряд НПВС (кетопрофен, напроксен, сулиндак, пироксикам, ибупрофен и др.), классифицируемые FDA как «В», в шведской и австралийской классификациях рассматриваются как препараты «С» (табл. 3).

    В настоящее время FDA пришло к выводу, что введенная в 1975 г. классификация является упрощенной, а в ряде случаев и вводящей в заблуждение. Например, категория X рассматривается большинством врачей как наиболее опасная в период беременности. На самом деле, при отнесении ЛС к этой категории учитывается не только абсолютный риск, но и соотношение польза/риск при беременности (табл. 4). Препараты, обозначаемые буквой Х, могут быть не более вредны для плода, чем препараты «С» или «D», однако потенциальная польза от их применения у беременных не может оправдать даже относительно невысокий риск. Некоторые ЛС, например, контрацептивы, отнесены к данной категории в т.ч. и на основании того, что их использование в период беременности не имеет смысла. Другие ЛС, например, кломипрамин и триазолам, были отнесены к данной категории производителями, а не FDA. Производители, определяя категорию риска, в ряде случаев могут руководствоваться в большей степени юридическими аспектами проблемы, чем медицинскими. В категорию «С» могут попасть ЛС, при исследовании которых у животных в дозах, в сотни раз превышающих терапевтические, был определен средний уровень риска или которые просто не изучались у животных.

    Кроме того, существующие в настоящее время классификации не могут оценить разные виды риска одного и того же препарата при беременности, например, соотношение тератогенности (риск формирования врожденных аномалий при применении в критические периоды развития плода) и фетотоксичности (нарушение функции почек у плода, замедление внутриутробного роста и т.д.) или постнатальных осложнений (например, гипербилирубинемия). Риск в значительной степени определяется дозой, поэтому в классификации следует выделять потенциальную опасность применения препарата в терапевтической дозе и при передозировке. И, наконец, важную роль играет заболевание, для лечения которого беременной назначают ЛС.

    Начиная с 1997 г., FDA разрабатывает новые регламентации по улучшению системы определения риска при беременности. Буквенные обозначения будут заменены более подробной текстовой информацией, включающей сведения о влиянии препарата на фертильность и риске его использования у беременных и кормящих грудью.

    FDA выступает и с другими инициативами, направленными на повышение безопасности лекарственной терапии в период беременности. В частности, разработаны два новых документа для внутреннего использования в Агентстве. Один содержит рекомендации по оценке данных репродуктивных исследований у животных, другой – по оценке исходов беременности у людей [18].

    FDA разработаны и рекомендации для производителей ЛС по созданию регистров беременности. Они представляют собой проспективные исследования, спонсируемые преимущественно фармацевтическими компаниями и направленные на выявление женщин, принимающих определенные ЛС, и регистрацию исходов беременности у них [19]. Информация о проводящихся в настоящее время исследованиях по регистрации беременности приведена в таблице 5.

    В декабре 2000 г. FDA совместно Национальным институтом здоровья детей и развития человека (National Institute of Child Health and Human Development) провели в Вашингтоне симпозиум по клинической фармакологии в период беременности, на котором обсуждались вопросы необходимости получения достоверных данных о рациональном дозировании наиболее широко используемых у беременных ЛС, этические аспекты исследований и пути эффективного распространения информации среди специалистов здравоохранения.

    Многие специалисты высказывают мнение, что клинические исследования у беременных не более рискованны, чем исследования, проводимые у ряда других категорий пациентов. Однако они чреваты для фармацевтических компаний возможными серьезными судебными издержками. Национальный институт здоровья детей и развития человека пытается найти хотя бы 10 фармацевтических компаний, которые согласились бы взять на себя такую ответственность совместно с консорциумом экспертов, объединяющихся под эгидой Института.

    В настоящее время явно недостаточно данных о рациональном выборе ЛС для беременных даже при таких состояниях, как гипертензия, относящаяся к первоочередным проблемам у данной категории пациентов. В последние годы проводились клинические исследования по лечению гипертензии, депрессии и ряда других широко распространенных патологий у женщин детородного возраста, однако количество беременных, принимавших в них участие, ограничено. Так, в исследованиях по лечению гипертензии были включены всего несколько сотен беременных женщин.

    При беременности применяют «старые» ЛС, давно зарекомендовавшие себя относительно безопасными в отношении плода. В то же время современные, более эффективные и лучше переносимые антигипертензивные препараты не рекомендуются из-за недостаточной изученности последствий их применения у беременных. Открытым остается и вопрос о дозировании ЛС во время беременности и необходимости коррекции доз на разных ее стадиях, что требует специальных фармакокинетических исследований.

    FDA разрабатывает новую систему сообщений о безопасности ЛС, обязывающую производителей предоставлять периодические отчеты о положительном и отрицательном опыте применения их препаратов при беременности и кормлении грудью. Пассивная система «ожидания» спонтанных сообщений о неблагоприятных исходах будет заменена активным подходом, предполагающим сбор данных из разных источников. Так Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) осуществляют надзор за врожденными дефектами, FDA располагает базой спонтанных сообщений о побочных реакциях, некоторые фармацевтические компании ведут регистры беременности, а клиницисты сталкиваются с практическими случаями. FDA стремится объединить информацию из этих источников. В настоящее время FDA и CDC обсуждают вопрос о создании национальной программы надзора, позволяющей осуществлять более быстрый и эффективный постмаркетинговый контроль над лекарственными препаратами.

    Кроме того, предполагается более активное внедрение программы планирования беременности и, таким образом, предупреждения неконтролируемого приема ЛС, пищевых добавок, растительных чаев и т.д. в наиболее опасные, с точки зрения тератогенного действия, первые недели беременности. Сейчас в США запланированными являются примерно половина из 3 млн. ежегодных беременностей.

    Большое место безопасности и эффективности ЛС при беременности отводится и в программе «Здоровье женщины XXI века» Национального института здоровья (National Institute for Health) [20]. В рамках программы намечена разработка новых экспериментальных и других моделей для прогнозирования влияния ЛС на репродуктивность и развитие плода, а также проведение клинических испытаний наиболее часто используемых беременными женщинами ЛС.

    Результатом реализации этих инициатив должна стать подготовка рекомендаций, позволяющих разрешить одну из наиболее сложных проблем современной медицины – фармакотерапию болезней, возникающих во время беременности, и лечение женщин, которые забеременели, получая ЛС по поводу хронических заболеваний.

    Влияние беременности на фармакокинетику ЛС

    Динамические физиологические изменения, происходящие в организме беременной женщины, могут оказывать влияние на всасывание, распределение, метаболизм и экскрецию ЛС [21].

    Ослабление перистальтики желудка и уменьшение объема желудочной секреции приводят к замедлению всасывания ЛС при приеме внутрь и уменьшению их пиковых концентраций в крови. Давление увеличенной в размере матки на вены таза и нижнюю полую вену препятствует оттоку крови из прямой кишки, что может нарушать всасывание при ректальном пути введения. Увеличение при беременности жировой прослойки является причиной нарушенной абсорбции ЛС при подкожном введении. Напротив, абсорбция из дыхательных путей может возрастать вследствие характерного для беременности увеличения дыхательного объема.

    Гипоальбуминемия, наблюдаемая у беременных, приводит к повышению свободной активной фракции препаратов в крови. Однако пиковые концентрации большинства ЛС снижаются вследствие увеличения общего количества жидкости в организме (в среднем на 8 л), которое влияет и на распределение ЛС.

    Метаболизм лекарственных препаратов изменяется в зависимости от сроков беременности и изменений уровня стероидных гормонов, влияющих на активность ферментов печени. Так, в середине беременности, как правило, наблюдается угнетение метаболизма, обусловленное высоким уровнем прогестерона и его метаболитов. Напротив, в поздних ее стадиях возможна активация системы микросомального окисления в печени вследствие повышения уровня 6-b-гидрокортизола. Особенно высокие уровни последнего наблюдаются при токсикозе беременных. Таким образом, на разных стадиях беременности метаболизм может быть неизмененным, усиленным или ослабленным.

    Во время беременности наблюдаются выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – сосудистого сопротивления, объема циркулирующей плазмы и сердечного выброса. Под влиянием прогестерона расширяются артериолы. Кроме того, снижению сосудистого сопротивления способствует появление дополнительного «круга кровообращения» с низким сопротивлением – плацентарного. Происходит увеличение объема циркулирующей крови, обусловленное возрастанием объемов плазмы и эритроцитарной массы. Повышается частота сердечных сокращений, увеличивается сердечный выброс, изменяется региональное кровоснабжение. Все это оказывает существенное влияние на распределение ЛС. Кроме того, значительное увеличение сердечного выброса (на 30-50%) может вызвать необходимость повышения нагрузочной дозы препарата для достижения терапевтических концентраций в крови.

    Почечный кровоток во время беременности увеличивается почти в 2 раза, скорость клубочковой фильтрации – на 70%, поэтому период полувыведения препаратов, выделяющихся преимущественно с мочой, при беременности уменьшается. Наблюдается тенденция к увеличению рН (>7,0), что приводит к нарушению степени ионизации ЛС и их реабсорбции в почечных канальцах.

    Физиологические изменения в организме возникают на самых ранних стадиях беременности, но наиболее выражены в III триместре и в период родов. Некоторые функции нормализуются в течение суток после родов, другие возвращаются к исходному уровню лишь через 12 недель [22].

    Таким образом, множественные изменения со стороны различных органов и систем могут оказывать разнонаправленное влияние на фармакокинетику ЛС, приводя как к усилению, так и ослаблению их эффекта, что может потребовать соответствующей коррекции доз. Более того, в последних работах показано, что фармакокинетика ЛС по-разному меняется при одноплодной и многоплодной беременности. Так, при многоплодной беременности период полувыведения бетаметазона (7,2±2,4 ч) достоверно короче, чем при одноплодной (9,0±2,7 ч; P <0.017), а клиренс увеличен (8,4±6,4 л/ч против 5,7±3,1 л/ч; P <0.06) [23].

    К сожалению, как указывалось выше, вопрос фармакокинетики ЛС у беременных все еще плохо изучен. Большинство работ в этой области основаны на клинических наблюдениях. При анализе публикаций, посвященных данной проблеме, лишь 61 из 1000 статей, найденных в базе данных Национальной медицинской библиотеки США, содержали релевантную информацию и только 2 исследования позволяли сформулировать рекомендации для практического применения [24]. Есть сведения об увеличении метаболизма фенитоина в период беременности, приводящем к существенному снижению его концентраций в плазме крови, что может потребовать повышения дозы препарата [25]. Концентрации пенициллинов и цефалоспоринов могут снижаться из-за усиления их экскреции с мочой [26].

    Действие ЛС на плод

    ЛС поступают в организм плода преимущественно через плаценту. По этому признаку они могут быть разделены на 3 основные группы [27]:

    • не проникающие через плаценту и не причиняющие непосредственного вреда плоду;
    • проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного воздействия на плод;
    • проникающие через плаценту, накапливающиеся в тканях плода и потенциально опасные в отношении повреждающего действия на плод.

     

    Однако возможны и другие механизмы неблагоприятного воздействия ЛС: нарушение функции плаценты за счет сужения сосудов и уменьшения доставки кислорода и питательных веществ плоду; нарушение кровоснабжения плода вследствие сильного сокращения мускулатуры матки и пережатия кровеносных сосудов, расположенных между мышечными слоями. Вред, наносимый ЛС, зависит от его фармакологического действия и дозы, а также стадии развития плода.

    С точки зрения потенциальной опасности лекарственного воздействия на эмбрион или плод выделяют 5 критических периодов [28]:

    • предшествующий зачатию;
    • с момента зачатия до 11 дня;
    • с 11 дня до 3 недели;
    • с 4 по 9 неделю;
    • с 9 недели до родов.

     

    В экспериментальных работах показано, что нарушение развития эмбриона или его смерть возможны, когда токсические вещества, включая ЛС, принимаются незадолго до зачатья, причем не только женщиной, но и мужчиной. Особенно опасны в этом отношении кумулирующие препараты, продолжающие циркулировать в организме матери в период органогенеза. Например, описаны врожденные уродства у детей, матери которых завершили курс лечения ретиноидами до зачатия [29].

    Второй период, наступающий сразу после зачатия и продолжающийся примерно до 11 дня беременности, характеризуется ответом зародыша на неблагоприятные воздействия по принципу «все или ничего»: он или погибает или выживает без каких-либо повреждений. В этот период эмбрион высоко устойчив к врожденным дефектам.

    После 11 дня начинается органогенез. Данный период максимально опасен с точки зрения формирования врожденных аномалий, поэтому прием ЛС особенно нежелателен во время I триместра беременности. Считают, что период, когда лекарственные средства могут вызывать тератогенный эффект весьма короток – с 31 по 81 день после последней менструации [28]. Поскольку все ЛС, принимаемые внутрь, поступают в кровоток плода, ни одно из них не может рассматриваться в этот период как абсолютно безопасное.

    Наиболее уязвимыми органами в отношении тератогенного эффекта являются центральная нервная система, сердце, небная пластинка и ухо. Например, при применении противосудорожных средств тератагенность может быть следствием дефицита фолатов [30,31]. Для профилактики тератогенных эффектов, связанных с дефицитом фолатов, беременным женщинам рекомендуют прием фолиевой кислоты в дозе 1-4 мг/сут, а при лечении противосудорожными средствами или наличии в анамнезе беременности с поражением нервной трубки плода – 5 мг/сут [32]. Недавно теоретические предположения об эффективности фолиевой кислоты были подтверждены данными эпидемиологического исследования [33].

    Для возникновения врожденного уродства необходимо, чтобы лекарственный препарат с соответствующей тропностью был введен именно в период формирования данного органа. После окончания формирования органа или системы нарушений в их развитии не наблюдается. Например, литий вызывает характерный дефект сердца только в том случае, если вводится в период формирования сердечной трубки. При введении в более ранний или поздний период он не оказывает тератогенного действия [28]. Следует обратить внимание на то, что ухо и почки формируются в один временной период, в связи с чем при обнаружении дефекта уха необходимо исследовать структуру и функцию почек [34].

    Между 4 и 9 неделями ЛС обычно не вызывают серьезных врожденных дефектов, но могут нарушать рост и функционирование нормально сформированных органов и тканей [28].

    После 9 недели структурные дефекты, как правило, не возникают. Возможны нарушения метаболических процессов и постнатальных функций, включая поведенческие расстройства.

    Потенциал тератогенного действия зависит от многих факторов, прежде всего, от проникновения ЛС через плацентарный барьер. Степень проникновения, в свою очередь, определяется молекулярной массой, жирорастворимостью, временем экспозиции. Кроме того, выявлена взаимосвязь между тератогенным потенциалом лекарственных средств, их токсичностью и способностью оказывать седативный эффект. Более токсичные вещества и вещества с выраженным седативным эффектом, как правило, обладают высокой проникающей способностью через плаценту [35]. Примером могут служить алкоголь, никотин и кокаин.

    ЛС с низкой молекулярной массой (<600 г/моль) проходят через плацентарный барьер значительно лучше, чем препараты с более высокой молекулярной массой. Лекарства с молекулярной массой более 1000 г/моль очень редко проникают через плаценту. К их числу относятся инсулин и гепарин, применение которых при беременности практически безопасно для плода. Интересно, что препараты с высоким молекулярной массой не предназначены для приема внутрь, так как не проходят через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Большинство ЛС имеют низкую молекулярную массу и относительно легко поступают в организм эмбриона или плода.

    Жирорастворимые ЛС значительно лучше проникают через плаценту, чем водорастворимые. Поэтому гидрофильный лоратадин, к тому же лишенный седативных свойств, более предпочтителен для беременных, чем жирорастворимый дифенгидрамин (димедрол), обладающий выраженным седативным эффектом [34].

    Вероятность проникновения через плаценту прямо зависит от времени пребывания препарата в крови, поэтому ЛС с длительным периодом полувыведения или лекарственные формы с медленным высвобождением действующего вещества потенциально более опасны в отношении неблагоприятного воздействия на плод, чем быстро метаболизирующиеся и короткодействующие средства.

    Степень проникновения лекарств зависит от толщины плацентарной мембраны и скорости кровотока в плаценте. В целом прохождение ЛС через плаценту возрастает при увеличении срока беременности.

    Некоторые вещества приобретают способность проникать в кровоток плода только после метаболических превращений в плаценте, где они могут подвергаться окислению, восстановлению, конъюгации и гидролизу. Таким образом, плацента обладает функцией биохимической защиты, предохраняющей плод от воздействия чужеродных органических соединений.

    В настоящее время данные о влиянии ЛС на плод получают, в основном, при ретроспективном анализе историй болезней и других медицинских документов, а также в клинических наблюдениях. Проведено всего несколько рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований, посвященных изучению безопасности ЛС у беременных, поэтому к категории А (по классификации FDA) отнесено менее 1% всех препаратов, в частности, фолиевая кислота и левотироксин. Подавляющее большинство лекарственных средств классифицируются как препараты категории В и С.

    Как указывалось выше, классификация FDA не лишена недостатков, в связи с чем некоторые авторы считают удобным, с практической точки зрения, подразделение ЛС на следующие группы [36]:

    • основные тератогены;
    • вещества, обладающие определенным тератогенным потенциалом;
    • вещества, у которых подозревается наличие тератогенных свойств.

     

    К первой группе относятся препараты с доказанными тератогенными свойствами, например, талидомид, антиметаболиты, алкилирующие средства и варфарин, которые противопоказаны в период беременности. Следует отметить, что даже препараты с высоким потенциалом тератогенного действия далеко не всегда причиняют вред плоду. Например, тератогенные противосудорожные ЛС оказывают такой эффект менее чем в 10% случаев. По-видимому, для развития тератогенного эффекта имеют значение генетическая предрасположенность плода, точное совпадение по времени неблагоприятного воздействия с формированием органа-мишени и доза препарата [37]. Во вторую группу включают ЛС с относительно невысоким потенциалом тератогенного действия, применение которых при беременности в определенных ситуациях возможно под тщательным контролем, например, антибиотики-аминогликозиды. Третья группа состоит из огромного количества ЛС, которые следует применять при беременности с осторожностью.

    Наиболее опасные тератогены из числа широко применяемых ЛС представлены в таблице 6; препараты, способные нарушать рост и развитие плода – в таблице 7.

    В целом для обеспечения безопасности плода, решая вопрос о назначении ЛС беременным женщинам, следует придерживаться следующих правил [11]:

    • тщательно взвешивать потенциальную пользу применения ЛС и его потенциальный вред (в обоих случаях как в отношении матери, так и плода);
    • по возможности, избегать применения ЛС в I триместре;
    • не использовать комбинации ЛС и несколько ЛС одновременно;
    • применять минимальную эффективную дозу (которая, учитывая изменения фармакокинетики у беременных, может превышать среднетерапевтическую) на протяжении минимального времени;
    • если есть возможность, отдавать предпочтение местным лекарственным формам;
    • информировать беременных женщин о необходимости консультации с врачом по поводу приема любых ЛС, включая анальгетики, витамины, БАД, растительные препараты и другие средства, применяемые для самолечения;
    • контролировать прием всех ЛС беременной;
    • контролировать состояние матери и плода в период лекарственной терапии.

     

    От редакции

    Использование ЛС при беременности является одним из наиболее актуальных вопросов современной медицины, которому в настоящее время уделяют большое внимание не только клиницисты и фармакологи, но и регуляторные органы различных стран. Учитывая важность этой проблемы и ее недостаточную освещенность в отечественной литературе, редакция предполагает опубликовать в 2003 г. серию статей по этой тематике. Статья Е.А. Ушкаловой открывающая серию, посвящена общим медицинским и регуляторным аспектам проблемы. В последующих статьях будут рассмотрены частные вопросы безопасности фармакологических групп, отдельных препаратов и рациональной фармакотерапии различных заболеваний у беременных женщин.

    Источник

    Категория: Лекарства и беременность | Просмотров: 243 | Дата: 04.04.2016

    Вред от приема лекарств беременными

    Лекарства которые нельзя принимать при беременности

    Около 80 процентов женщин во время беременности принимают различные лекарства, в том числе и гормоны, антибиотики, транквилизаторы, которые ведут к тяжелым последствиям для малыша.

    Так аспирин отрицательно влияет на свертываемость крови ребенка.

    Расскажем о некоторых других лекарствах.

    Из транквилизаторов мрачную известность приобрел талидомид, вызывающий дефекты конечностей, наружного, среднего и внутреннего уха, глаз.

    Диазепам вызывает угнетение дыхания, торможение сосательного рефлекса у новорожденных.

    Появляется все больше исследований, позволяющих отнести мепробамат, диазепам и феназепам к числу поведенческих тератогенов, то есть у родившегося внешне здоровым ребенка впоследствии возникают психологические проблемы.

    Из нейролептических средств резерпин и его аналоги вызывают у новорожденных характерный симптомокомплекс: у 10 процентов детей в течение первых 5 недель после рождения нарушено носовое дыхание из-за обильного отделения слизи, снижена частота сердечных сокращений, понижены кровяное давление и уровень мышечного напряжения; сонливость, наоборот, повышена.

    Антидепрессант имипрамин вызывает пороки мышечной системы.

    Соли лития вызывают преимущественно пороки сердца. При применении солей лития кормящими грудью женщинами у новорожденных появляются цианоз (синюшное окрашивание кожи и слизистых оболочек от серовато-синего до сине-черного цвета возникает при пониженном содержании кислорода в крови, так как гемоглобин, соединенный с кислородом, имеет темный цвет), гипотония (пониженное кровяное давление), нарушения функций коры головного мозга.

    Ниаламид нарушает функции структур мозга малыша, особенно в первые три месяца беременности.

    Из противосудорожных средств дифенин (аналоги, фенитин, гидантонин) обладает наиболее выраженным тератогенным (уродующим) эффектом. «Гидантоиновый» синдром характеризуется задержкой умственного развития ребенка, а также изменениями черепа – широким передним родничком, расхождением швов, уплощенной седловидной формой носа, незаращением верхних губы и неба.

    При совместном применении с фенобарбиталом разрушающее действие дифенина усиливается.

    Тератогенной активностью обладает также триметин (тридион, триметадион). «Триметиновый» синдром характеризуется задержкой умственного развития, пороками сердца, изменениями скелета, аномалиями глаз, неба, V-образными бровями, маленькими загнутым носом, глубоко сидящими ушами.

    Применение вальпроевой кислоты также приводит к врожденным уродствам.

    Антибиотики группы стрептомицина, а также канамицин и гентамицин поражают слуховой нерв малыша, могут вызвать глухоту, отрицательно влияют на вестибулярный аппарат, что приводит к нарушению координации движений.

    Антибиотики группы тетрациклина приводят к расщеплению верхнего неба, недоразвитию нижней челюсти, укорочению конечностей, катаракте, изменению цвета зубов.

    Левомицетин разрушает печень ребенка и его кроветворную систему.

    Фузидин убивает от 6 до 20 процентов эмбрионов! У остальных вероятны хромосомные нарушения.

    Сульфаниламиды (сульфадиметоксин и другие) вызывают у новорожденного ядерную желтуху.

    Наркотические анальгетики (морфина гидрохлорид, омнопон, кодеин, этилморфина гидрохлорид, промедол, фентанил, эстоцин, дипидолор, пентазоцин (лексир)) вызывают дыхательную депрессию новорожденных в первые сутки после родов. Кроме того, длительное применение морфина и его аналогов матерью приводит к наркомании, поведенческим нарушениям и неврологическим расстройствам у ребенка.

    Около 50 процентов малышей от этих матерей рождаются недоношенными, с признаками задержки развития. Более чем у 70 процентов детей наблюдается наркомания с синдромом отмены, с перевозбужденной центральной и вегетативной нервной системой, поносом, обильным выделением секрета из носа. У некоторых новорожденных судороги и коматозное состояние заканчиваются смертью.

    Наркотические анальгетики (метадон, героин) относятся к числу поведенческих тератогенов – нарушения сна и гиперактивность наблюдаются у детишек до 2-летнего возраста. Позже появляются трудности, связанные с обучением в школе, обусловленные повышенной рассеянностью.

    Из ненаркотических анальгетиков «обычная» ацетилсалициловая кислота (аспирин), которая всегда под рукой, повышает частоту внутричерепных кровоизлияний у детей, несет опасность развития легочной недостаточности, угнетает агрегацию тромбоцитов и снижает уровень свертываемости крови.

    Салицилаты тормозят внутриутробное развитие ребенка. Возможно удлинение срока беременности и продолжительности родов.

    Индометацин может привести к сужению артериального протока и разрастанию соединительной ткани, что чревато удушьем новорожденных.

    Из препаратов женских половых гормонов диэтилстильбэстрол вызывает новообразования влагалища и шейки матки у девушек, матери которых получали этот препарат. Также и у 33 процентов мальчиков, подвергшихся во внутриутробный период воздействию препарата, были обнаружены кисты придатков яичек, их недоразвитие, явления крипторхизма (отсутствие в мошонке одного или обоих яичек).

    В 1958 году появилось первое сообщение о случаях возникновения псевдогермафродитизма у девочек, матери которых получали во время беременности этистерон. В последние годы стало известно более 100 подобных наблюдений.

    Препараты мужских половых гормонов. Назначение андрогенов (тестостерона пропионата, метилтестостерона и др.) может привести к тому, что ваша девочка превратится в гермафродита.

    Антиандрогенные препараты (ципротерона ацетат и др.) могут привести к тому, что будущий мальчик еще в утробе матери потеряет свою мужскую ориентацию и впоследствии будет склонен к гомосексуализму.

    Таблетки противозачаточных препаратов, принимаемых во время беременности (это случается обычно в первые, самые уязвимые месяцы беременности, когда женщина и не подозревает, что попала в процент тех, кому эти препараты не помогли предохраниться), могут вызвать у малыша пороки развития конечностей, позвоночника и внутренних органов.

    Противорвотные средства особенно часто используются беременными. У 4,4 процента детей, матери которых применяли циклизин, выявлены пороки развития верхней челюсти.

    Бендиктин увеличивает частоту дефектов половой системы, а также частоту рождения малышей с незаращением верхней губы и неба.

    Из антигистаминных средств циметидин дает значительное число осложнений.

    Из антиаритмических средств хинидина сульфат вызывает тромбицитопению (пониженное содержание тромбоцитов в крови, характеризующееся болезненными пятнистыми кровоизлияниями и кровотечениями из десен, носа, желудка), неврит зрительного нерва (снижение остроты и изменение полей зрения: опущение века, ограничение движения глазного яблока, невозможность отведения глаз кнаружи), миастению (нервно-мышечное заболевание, характеризующееся резко выраженной слабостью и быстрой утомляемостью мышц при активных движениях; в худшем случае приводит к параличу) у плода.

    Дизопирамид стимулирует сократительную функцию матки и может вызвать преждевременные роды.

    Синтетические антикоагулянты производные кумарина (варфарина) – неодикумарин (палентан), фепромарон, нитрофарин, синукамар в первые три месяца беременности вызывают пороки развития плода в 15-25 процентах случаев.

    У будущего ребенка может возникнуть варфариновый синдром – для него характерны седловидная форма носа, широкие короткие кисти рук, укороченные фаланги пальцев, микроцефалия (маленькая голова), пороки развития глаз, аномалии ног.

    Диуретические средства диакарб, хлорид аммония и спиронолактон (верошрирон), применяемые в первые 3 месяца беременности, вызывают необратимые изменения крови плода, гипонатриемию (пониженная концентрация натрия в плазме крови, что сразу ударяет по почкам), тромбоцитопатию (подкожные кровоизлияния, а также кровотечения из десен и носа), желтуху.

    У новорожденных, матери которых получали высокие дозы тиазидных диуретиков (дихлотиазид (гипотиазид), оксодолин (гигротон)), может возникнуть гипертензия (повышенный уровень давления крови или лимфы).

    Под влиянием этакриновой кислоты отмечались ослабление и потеря слуха у новорожденных. У беременных может возникать тяжелая гипокалиемия (пониженная концентрация калия в сыворотке крови; при содержании калия в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л, возможен летальный исход в результате паралича дыхательных мышц), сопровождающаяся изменениями крови плода, его гибелью.

    Ртутные диуретики (промеран, новурит) также оказывают токсическое влияние на плод.

    Слабительные средства наряду с рефлекторным влиянием на перистальтику кишечника (способность сокращаться) одновременно стимулируют сократительную функцию матки – возможны преждевременные роды.

    Из антацидов натрия гидрокарбонат может вызывать задержку жидкости в организме матери и плода.

    Препарат, тормозящий функцию щитовидной железы, мерказалил неблагоприятно действует на развитие центральной нервной системы плода. Из 140 детей, матери которых получали этот препарат, у 20 процентов наблюдался врожденный зоб, а у 4 процентов детей в дальнейшем развилась умственная отсталость.

    Противогрибковый антибиотик гризеофульвин может привести к аномалиям развития центральной нервной системы, скелета, мочеполовой системы.

    Противоопухолевые и иммунотропные средства абсолютно противопоказаны в период беременности из-за множественных уродующих факторов.

    Источник: http://www.rusmedserver.ru

     

     

    Выдержки из книги Радзинского "Акушерская агрессия"

    Ненавязчивая, но все-таки агрессия начинается с первой явки беременной в женскую консультацию: лишние, порой дорогостоящие, не имеющие никакого основания исследования и анализы и, как следствие, такое же лечение. Назначение «дежурного» комплекса препаратов (витаминные и минеральные комплексы, БАДы и т.п.), формирующие даже у здоровой беременной «комплекс неполноценности» своего положения, вместо научно обоснованных (evidence based medicine) – витамин Е, фолиевая кислота, йодсодержащие продукты, рациональная диетотерапия. Кроме того, увлечение препаратами прогестерона, лечение с элементами полипрагмазии. (Полипрагмазия — одновременное (нередко необоснованное) употребление нескольких, а иногда и нескольких десятков выписанных лекарств, чаще всего назначенных несколькими врачами. - примечание citofarma.ru)

    витамины беременных

    Профессор Радзинский предупреждает, что назначение препаратов с недоказанной эффективностью (Актовегин, Эссенциале) является научно необоснованными и может привести к неблагоприятному исходу

    Актовегин

     

     

    витамины при беременнсти

    Магне B 6

    Австралийская классификация категорий риска

    Австралийская классификация категорий риска

    Источник Радзинский "Акушерская агрессия"

    Можно ли принимать лекарства во время беременности? Ответ на этот вопрос дает доктор Комаровский

    Категория: Лекарства и беременность | Просмотров: 357 | Дата: 05.02.2016

    Лекарств сохраняющих беременность не существует

    Доктор Комаровский и гинеколог из Канады Елена Петровна Березовская выяснят, почему за рубежом сохранение беременности на ранних сроках практически не проводится.

    Прогестероновая нация

    Если почти все страны мира очень быстро разобрались с тем, что такое прогестерон и "с чем его едят", когда он полезен, а когда бесполезен, то в странах бывшего Советского Союза, на прогестероне "выращено" уже минимум одно поколение, которое продолжает "глотать" тот же прогестерон, вынашивая свое поколение. Другими словами, прогестерон превратился в жевательную резинку, без которой наша женщина боится начать планирование беременности, а тем более вынашивание беременности. Такой эпидемии поголовного увлечения гормональным препаратом мир еще не видел, и многие заграничные врачи не просто удивляются, но и шокированы тем, что прогестероновые препараты применяются в большом количестве нашими женщинами. И можно было бы обижаться на зарубежных коллег и гордо заявлять, что они ничего не понимают в медицине, что там у них, европах и америках, женщины устроены по-другому и беременности не теряют, что там о женщинах вообще не заботятся, если бы не следующие важные факты: гормональные контрацептивы, куда входят синтетические заменители прогестерона, придуманы не советскими врачами много лет тому, а поэтому и не советскими врачами изучены свойства и действие многих синтетических форм половых гормонов, в том числе прогестерона. Это значит, что нам необходимо изучать и анализировать уже тот огромный накопленный материал в развитых странах о гормональных препаратах, а не изобретать квадратное колесо.

    Когда о гормонах и гормональной контрацепции только начали говорить на территории России, Украины и других советских республик в конце 90-х годов (по данным ВОЗ в 1998 году в восточно-европейских странах гормональными контрацептивами пользовалось менее 0.3% женского населения, и лидером была Болгария, благодаря которой этот процент "высветился" на фоне остальных данных), в Европе и Америке контрацептивами пользовалось 20-30% женского детородного населения. Пройдя через разные формы синтетического прогестерона (прогестины), изучив их влияние на женский организм, проанализировав возможность их использования при беременности, заграничные врачи имели четкую картину о прогестероне много лет тому. Применение же прогестерона нашими женщинами достигло не просто апогея, а космических уровней по сравнению с другими странами, даже с самым передовым или самым отсталым здравоохранением. Отчего это? От незнания, от нежелания поучиться у других, от слепого следования инструкций и директив, никем не проверенных и не опровергнутых, от перестраховки, от увлечения модой (все так делают).

    В 70-х годах в США широко использовался синтетический прогестерон женщинами в первом триместре беременности. В 80-х и 90-х годах советские женщины начали "увлекаться" туриналом, производимым в Венгрии. И вдруг появились данные, что синтетический прогестерон может вызвать появление небольших (малых) пороков развития у плода, особенно половых органов девочек и мальчиков. Федеральная лекарственная администрация США (FDA) запретила использование прогестерона у беременных женщин в первом триместре, а в инструкции по применению препарата появилось утверждение "прием прогестерона противопоказан при беременности сроком до 4 месяцев, так как он может вызвать малые пороки развития плода", и дальше шло детальное описание всех видов пороков, которые были зарегистрированы в тех случаях, где женщины использовали прогестерон в первом триместре.

    Европейские врачи тоже не остались в стороне, и провели исследование безопасности туринала и ему подобных препаратов. Туринал по воздействию сильнее обыкновенного человеческого прогестерона. В некоторых странах туринал перестали рекомендовать для применения у беременных женщин, и даже запретили продажу. Венгерские врачи пробовали "отстоять" свой отечественный препарат, доказывая в своих клинических исследованиях, что этот синтетический гормональный препарат весьма безопасный.

    Чем дальше развивалась медицинская отрасль, связанная с репродуктивными технологиями, тем яснее становилось, почему возникают спонтанные выкидыши, и какова роль прогестерона в сохранении беременности. И, как я уже упоминала, дефектное плодное яйцо не может имплантироваться правильно, поэтому уровень ХГЧ не растет так, как это происходит при нормальной беременности, и желтое тело беременности не поддерживает такую беременность выработкой достаточного количества прогестерона - она прерывается. И сколько не вводи прогестерона, не поможет. Пробовали вводить ХГЧ с прогестроном, однако результаты были те же - не помогает. Почему? Плодное яйцо уже дефектное с момента своего возникновения, поэтому с точки зрения природы, нормального потомства из него не получится. Но наши врачи об этом меньше всего думают или знают, а поэтому назначают гормоны всем женщинам "на всякий случай".

    Репродуктивная медицина помогла решить два других вопроса - лечение повторных спонтанных выкидышей и успешное проведение ЭКО (искусственное оплодотворение) благодаря дополнительному введению прогестерона. У ряда женщин повторные спонтанные выкидыши связаны с недостаточностью прогестероновой (лютеиновой) фазы. И дело вовсе не в полноценной яйцеклетке, а в плохой подготовке матки к принятию плодного яйца. Обычно недостаточность лютеиновой фазы связана в недостаточностью и первой фазы менструального цикла (эстрогеновой), но если произошло созревание яйцеклетки, хоть и запоздалое, то это уже хорошо. Поэтому вторая фаза становится важнее для процесса имплантации.

    Женщин, страдающих недостаточностью лютеиновой фазы, не так много, просто этим диагнозом злоупотребляют врачи постсоветских государств. Во-первых, неправильно ставят диагноз. Во-вторых, неправильно назначают лечение. Диагноз врачи ставят по одному результату анализа, определяющего уровень прогестерона на 21-й день цикла, когда должен наблюдаться пик выработки прогестерона. Но пик наблюдается не на 21-й день цикла, а на 7-й день после созревания яйцеклетки, а у женщин с месячными циклами больше 28 дней (до 35-40 дней считается нормой), естественно, овуляция произойдет не в середине цикла, а позже, это значит, пик уровня прогестерона тоже сместится и не будет наблюдаться на 21-22 день цикла. Для правильной постановки диагноза необходимо определять уровень прогестерона минимум 3-4 раза в течение одного цикла, и строить график кривой его уровня. И такое обследование должно быть в течение трех месячных циклов, не меньше. Мало того, заграничные врачи не ставят диагноз недостаточности лютеиновой фазы, тем более, если у женщины не было спонтанных выкидышей, без исследования внутренней выстилки матки во второй половине цикла в определенные дни, когда делается забор эндометрия и его строение исследуют под микроскопом. Лечение в таких случаях назначают не с 16-го дня менструального цикла, а после диагностированной овуляции, которая может быть и позже. Нередко лечение состоит из комбинации половых гормонов, а не одного прогестерона или его синтетического заменителя. Прогестерон подавляет созревание яйцеклеток, поэтому неправильно и несвоевременное его назначение может усугубить проблемы у женщин. Длительность приема препарата тоже не 5 дней, а пока не подтвердится, что женщина беременна или нет (до появления менструации). Потому что, если беременность наступит, то резкая отмена прогестерона на 25-й или другой день цикла, когда начался процесс имплантации, может спровоцировать выкидыш.

    У женщин, которым проводили подсадку эмбрионов, своего желтого тела беременности нет, поэтому нет органа, который будет вырабатывать прогестерон в достаточном количестве до тех пор, пока плацента не возьмет на себя эту роль. Вот и получается, что если после ЭКО не поддерживать беременность дополнительным введением прогестерона, то подсадка эмбрионов будет не успешной в большинстве случаев. Здесь без этого гормона не обойтись.

    А что получается у здоровой женщины? Если у женщины нормальные регулярные циклы и она забеременела спонтанно в течение года без вмешательства врачей - это нормальное, здоровое зачатие ребенка. Значит, уровни гормонов у такой женщины в порядке. Зачем же ей назначать дополнительные гормональные препараты? Ради чего? Вряд ли у такой женщины может быть недостаточность лютеиновой фазы. Если плодное яйцо полноценное - беременность будет прогрессировать, поэтому дополнительно прогестерон вводить не нужно. Если оно дефектное, беременность прервется, и в этом нет ничего плохого. И назначение прогестерона ситуацию не изменит.

    Ученые из разных стран мира провели немало исследований по вопросам "сохраняющей" терапии на ранних сроках беременности, и в один голос заявляют, что такой терапии нет. Такой терапии не существует даже для других сроков беременности, о чем мы поговорим позже. Оказывается, что все те препараты, которые хотя бы когда-то пробовали применять для сохранения или продолжения беременности, не эффективны. А что же тогда эффективно? Как ни странно, психологический фактор, вера женщины в положительный исход, действуют часто лучше всяких лекарственных препаратов. Для большинства женщин прогестерон является всего лишь пустышкой, успокоительной таблеткой, без которой у нее нет веры в положительный исход беременности. И к этому женщину приучили врачи, подруги, знакомые. И к этому она приучит своих дочерей...

    Увлечение прогестероном связано еще и с обширным рекламированием "натуральных" видов прогестерона, а раз это натуральный продукт, значит его можно употреблять упаковками. Что на самом деле получает женщина под названием "натурального" прогестерона?
    "Натуральный" прогестерон получают из ряда растений, чаще всего ямса. Однако ямс содержит вещество диосгенин, который гормональной активностью не обладает, но из которого можно синтезировать ряд гормонов, в том числе и прогестерон. Таким образом, прогестерон, который продается в аптеках под названием "натуральный", является синтетически полученным прогестероном из диосгенина. В отличие от "синтетического" прогестерона, форм которых есть несколько и их все называют прогестины, "натуральный" прогестерон по строению идентичен человеческому прогестерону.

    Покупая "натуральный" прогестерон, всегда важно знать, содержит ли препарат диосгенин (чистый экстракт ямса) или микроионизированный прогестерон, полученный из диосгенина. Дело в том, что первый в организме человека не превращается в прогестерон, потому что очень плохо всасывается в кишечнике, а еще хуже через слизистые и кожу, и та порция, которая попадает в кровяное русло, претерпевает изменения в печени (метаболизируется) в ряд веществ, но не в прогестерон. Сам прогестерон, в чистом виде, тоже очень плохо усваивается, поэтому современные препараты прогестерона имеют определенную его форму - микроионизированную, и помимо этого, прогестерон должен быть в комбинации с жирами, иначе он не усвоится. В состав многих препаратов входят растительные жиры, чаще всего арахисовое или кокосовое масло. Люди, у которых есть аллергия на арахис, не могут принимать такой вид "натурального" прогестерона.
    Слово "натуральный" в отношении полового гормона привело к ложному пониманию о его безвредности. Однако, будучи по структуре стероидным гормоном, прогестерон может воздействовать и соединяться не только с прогестероновыми рецепторами, но и рецепторами на другие гормоны, близкие по строению с прогестероном. Поэтому прогестерон может блокировать эти рецепторы, а значит, он обладает анти-эстрогенным, анти-андрогенным и анти-минералокортикоидным эффектами. Другими словами, он может блокировать усвоение других важных гормонов, вырабатываемых яичниками и надпочечниками.

    К счастью, те дозы, которые назначаются многим беременным женщинам, настолько низкие, что лечебного эффекта не оказывают, а действуют как плацебо. И, казалось бы, что в этом плохого? Если современные формы прогестерона не такие опасные, то почему его не назначать всем подряд? Проблема в том, что назначением такого "безобидного" препарата создается (уже создана размахом в миллионы женщин) зависимость женщины, зачастую еще готовящейся стать матерью, а тем более беременной женщины, от всякого рода таблеток, инъекций, капельниц, свеч и прочего - зависимость искусственно созданного страха, что без лекарства беременность прогрессировать не будет и закончится ее прерыванием. Таким образом, прием таблеток у большинства женщин становится обязательным атрибутом их жизни, а тем более, когда их все подруги, коллеги, родственники, знакомые вынашивали беременность "на прогестероне".

    Клинические исследования во многих странах показали, что назначение прогестерона не улучшает исход беременности, за исключением случаев повторных спонтанных выкидышей из-за недостаточности прогестероновой (лютеиновой) фазы и после искусственного оплодотворения с подсадкой эмбрионов, когда у женщины нет своего желтого тела. Длительный период времени изучалось влияние прогестерона на предупреждение преждевременных родов у женщин из группы риска по преждевременным родам и с короткой шейкой матки, и таким женщинам назначали прогестерон после 24-26 недель беременности. Первые результаты были обнадеживающими, однако последние исследования показали, что и у этой группы женщин дополнительное назначение данного гормона исход не улучшает. Поэтому заграничные врачи в некотором замешательстве: назначать прогестерон после 24 недель некоторым женщинам, или все же не назначать? Большинство не назначает.
    Таким образом, при нормальном зачатии и нормальном протекании беременности женский организм выработает необходимое количество прогестерона пока плацента не возьмет на себя эту функцию полностью, и дополнительное назначение прогестерона "на всякий случай" не оправдывает себя.

    Что еще назначают беременной женщине с целью перестраховки? Ношпа, вибуркол, магния сульфат (магнезия) и ряд других препаратов вводятся в организм беременной женщины порой в больших дозах, хотя эти препараты не сохраняют беременность и ее исход не улучшают.
    Несколько слов хочется сказать о магнезии. Применение этого лекарственного вещества не только не эффективно на ранних сроках беременности, но и опасно для здоровья женщины. Дело в том, что мышцы матки на ранних сроках не чувствительны к данному препарату, как и не чувствительны на поздних сроках в состоянии покоя. Только когда начинаются схваткоподобные сокращения в третьем триместре беременности мышцы матки могут быть чувствительными к сульфату магния и реагировать временным расслаблением, однако не всегда и не у всех. Этот лекарственный препарат применяется в современном акушерстве с целью профилактики и купирования судорог и частично для понижения высокого давления при таких серьезных осложнения беременности, как преэклампсия и эклампсия. Он имеет немало побочных эффектов, и из-за этого сульфат магния применяют под строгим контролем электролитного (солевого) обмена беременной женщины.

    Вы должны понимать, что современная медицина не имеет схем лечения угроз прерывания беременности, а все препараты, которые пробовали или пробуют использовать врачи, не эффективны. Поддерживающая гормональная терапия (и никакая другая) помогает имплантации плодного яйца в тех случаях, где имеется подтвержденное диагностически гормональное нарушение или нехватка гормона (как при подсадке эмбрионов). Нормально возникшая и нормально протекающая беременность не требует никаких вмешательств врача в виде назначения многочисленных схем лечения, потому что они не только не помогут, но могут навредить и спровоцировать прерывание беременности.

    Источник

     

    Категория: Лекарства и беременность | Просмотров: 364 | Дата: 24.09.2015

    Ушкалова Е.А., Романова О.Л., Илларионова Т.С.

    Кафедра общей и клинической фармакологии РУДН, Москва

    Эффективность и безопасность лекарственных средств,

    применяемых для лечения тошноты и рвоты у беременных женщин

     

    Обсуждаются различные методы лечения тошноты и рвоты у беременных (нефармакологические и фармакологические). Среди фармакологических широкое распространение, в т.ч. для самолечения, получили средства растительного происхождения (имбирь, перечная мята и листья малины). Лекарственные препараты, используемые для лечения указанных симптомов у беременных, включают пиридоксин, Н1-блокаторы, антагонисты дофаминовых и серотониновых рецепторов, глюкокортикоиды. Однако, несмотря на большой выбор противорвотных средств, доказательные данные об их эффективности и безопасности при применении в качестве антиэметиков у беременных ограниченны. Необходимы дальнейшие исследования эффективности и безопасности лекарственных средств лечения тошноты и рвоты у беременных женщин

     

    Тошнота и рвота встречаются у 50–80 % беременных женщин. Симптомы обычно возникают на 8–12-й неделе беременности и ослабевают или полностью исчезают к 16–18-й неделе. Примерно у 5 % женщин тошнота и рвота сохраняются на протяжении всей беременности [1]. Эти симптомы не оказывают негативного влияния на течение и исход гестации, но могут существенно ухудшать качество жизни беременных. Наиболее тяжелым проявлением тошноты и рвоты в период гестации является hyperemesis gravidarum (неукротимая рвота беременных), встречающаяся в 0,05–1,00 % случаев и требующая госпитализации.

    В терапии тошноты и рвоты у беременных используют фармакологические и нефармакологические методы. По возможности лечение следует начинать с нефармакологических методов, включающих рекомендации по изменению диеты и режима дня. Поскольку индукторами рвоты часто являются сильные запахи (сигаретный дым, духи, готовящаяся пища), желательно исключать контакт с ними. Пищу и жидкости рекомендуется принимать отдельно друг от друга через небольшие интервалы времени и малыми порциями. Следует избегать переедания, жирной или острой пищи. Утром не рекомендуется сухая выпечка, вечером – перед сном – пища, богатая белком. Есть данные об эффективности в некоторых случаях иглоукалывания, а также точечного массажа.

    Среди фармакологических средств наряду с лекарственными препаратами широкое распространение, в т. ч. для самолечения, получили средства растительного происхождения.

    Растительные средства

    К числу наиболее широко используемых для самолечения беременными растительных средств, по данным целенаправленного исследования, относятся имбирь, перечная мята и листья малины [3]. Среди них в клинических исследованиях изучался только имбирь.

    Влияние имбиря на перистальтику желудочно-кишечного тракта обусловлено периферическим антихолинергическим и антисеротониновым действиями. Его эффективность и безопасность изучались в семи сравнительных исследованиях с плацебо и пиридоксином (витамином В6). На основании результатов этих работ можно предположить, что в суточной дозе не менее 1 г, разделенной на несколько приемов, имбирь может уменьшать симптомы тошноты и рвоты как у амбулаторных, так и у госпитализированных беременных женщин, а по эффективности по крайней мере не уступает витамину В6 [1]. Однако интерпретировать полученные результаты следует с осторожностью, т. к. исследования имбиря имели методологические недостатки, включая небольшое число участников и их гетерогенность. Согласно выводам двух мета-анализов, в настоящее время уровень доказательности эффективности имбиря в качестве противорвотного средства у беременных не достаточен для того, чтобы применять его в широкой медицинской практике [4, 5]. Рекомендуется продолжить изучение имбиря в рандомизированных контролируемых исследованиях.

    Имеющиеся данные доказательной медицины и длительный опыт применения имбиря в реальной практике позволяют считать его достаточно безопасным. Опасения по поводу потенциального влияния имбиря на половую дифференциацию плода вследствие взаимодействия с тестостероновыми рецепторами доказательными данными не подтверждаются [1]. Также нет доказательств того, что вследствие ингибирующего влияния на тромбоксансинтетазу имбирь может способствовать развитию маточных кровотечений и спонтанных абортов. В отличие от большинства противорвотных препаратов он не оказывает седативного эффекта и не вызывает сонливости. В целом имбирь хорошо переносится беременными женщинами, его побочные эффекты (изжога, диарея, раздражение слизистой оболочки рта) развиваются редко [6]. Лекарственные взаимодействия имбиря изучены плохо, однако рекомендуется соблюдать осторожность при его одновременном использовании с антикоагулянтами непрямого действия, в частности варфарином. Более точные сведения об эффективности и безопасности имбиря при применении его по различным показаниям, включая тошноту и рвоту беременных, будут получены по завершении анализа всех доступных данных, включая результаты проходящих в настоящее время исследований, который выполняет Национальный центр комплиментарной и альтернативной медицины США (National Center for Complementary and Alternative Medicine США) [7].

    Эффективность и безопасность других растительных средств остаются неизвестными. Существуют отдельные сообщения о применении у беременных листьев мяты, но из-за потенциальной возможности вызывать маточные кровотечения их использование во время беременности не рекомендуется [3].

    Пиридоксин (витамин В6)

    Пиридоксин применяют для лечения тошноты и рвоты у беременных с 1940-х гг. Механизм его противорвотного действия до сих пор остается неясным. Эффективность и безопасность пиридоксина в виде монопрепарата и в комбинации с доксиламином изучались в многочисленных клинических исследованиях. Их результаты позволяют предположить, что пиридоксин оказывает противорвотное действие только в высоких дозах [8]. В частности, в двух исследованиях изучали эффективность и безопасность пиридоксина в виде монотерапии при использовании в дозах 25 и 75 мг соответственно [8, 9]. Противорвотный эффект наблюдался только во втором случае [8]. Не удалось также продемонстрировать эффективность пиридоксина при его добавлении в дозе 60 мг к средствам внутривенной регидратации, тиамину и метоклопрамиду у госпитализированных женщин с hyperemesis gravidarum [10]. Согласно данным недавно проведенного мета-анализа, уровень доказательности эффективности пиридоксина в качестве противорвотного средства у беременных недостаточен для того, чтобы рекомендовать его рутинное применение [5].

    Пиридоксин по классификации FDA (Food and Drug Administration) относится к самым безопасным лекарственным средствам во время беременности – категория А (безопасность, доказанная в адекватных клинических исследованиях). Однако эти данные получены для низких доз препарата, рекомендованных беременным. В то же время его антиэметический эффект проявляется в дозах от 30 до 75 мг/ сут, что значительно превышает таковую (1,9 мг), рекомендованную беременным [11]. В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях не было выявлено тератогенных эффектов при применении пиридоксина в дозах до 75 мг/сут, однако число участвовавших в них женщин было недостаточным, чтобы полностью исключить такой риск. Кроме того, в высоких дозах пиридоксин может вызывать нежелательные неврологические эффекты, включая судороги [12].

    H1-блокаторы

    Антигистаминные средства, блокирующие Н1-рецепторы, относятся к числу самых широко применяемых для лечения тошноты и рвоты у беременных. Различные препараты этой группы изучались более чем в 20 контролируемых исследованиях. Мета-анализ этих исследований показал, что риск развития врожденных аномалий плода в группе женщин, получавших антигистаминные препараты, был даже несколько ниже, чем у женщин, не получавших их [13]. При этом Н1-блокаторы значительно уменьшают рвоту (согласно объединенным данным 7 исследований, относительный риск [ОР] = 0,34, 95 % доверительный интервал [ДИ] – 0,27–0,43) [2]. К сожалению, анализ полученных результатов не позволяет установить оптимальный режим лечения, т. к. в исследованиях изучались различные препараты в различных дозах. Кроме того, побочные эффекты антигистаминных препаратов ограничивают их применение, в частности седативный эффект, из-за которого многие женщины отказываются от их приема в дневное время [1]. Исследований по изучению в качестве противорвотных средств антигистаминных препаратов, не оказывающих седативного эффекта (лоратадин, цетиризин, фексофенадин), у беременных женщин не проводилось. Помимо седации антигистаминные препараты I поколения могут вызывать нежелательные антихолинергические эффекты – сухость во рту, парез аккомодации, запоры.

    Доксиламин, дифенгидрамин, дименгидринат и меклизин считаются достаточно безопасными и по классификации безопасности FDA относятся к категории В. Однако в одном исследовании типа случай–контроль была выявлена слабая корреляция между применением дифенгидрамина и расщелинами неба у детей [14]. У новорожденных, матери которых принимали во время беременности дифенгидрамин, описаны озноб, диарея, угнетение дыхания и синдром отмены. Следует избегать одновременного приема дифенгидрамина с бензодиазепинами, т. к. использование данной комбинации во время беременности ассоциируется с достоверным повышением перинатальной смертности [15].

    Антагонисты дофаминовых рецепторов

    Антагонисты дофаминовых рецепторов (фенотиазины, бензамиды и бутирофеноны) в течение многих десятилетий также применяются для лечения тошноты и рвоты беременных. Фенотиазины (прометазин и прохлорперазин) более эффективны, чем антигистаминные препараты, при лечении тошноты и рвоты беременных. В качестве противорвотных средств у женщин с тяжелой рвотой фенотиазины изучались в трех рандомизированных клинических исследованиях (n = 400), показавших, что по эффективности они значительно превосходят плацебо (ОР = 0,31, 95 % ДИ – 0,24–0,42) [2].

    С точки зрения безопасности наиболее хорошо изученным производным фенотиазина у беременных является хлорпромазин. В исследовании типа случай–контроль, включившем 315 детей, внутриутробно подвергшихся действию препарата, и 11 099 детей контрольной группы, в группе хлорпромазина было выявлено небольшое повышение частоты врожденных аномалий (3,5 против 1,6 %) [16]. Однако в другом исследовании, включившем 50 тыс. детей, в т. ч. 142 ребенка, подвергшихся действию препарата в I триместре, и 284 – на протяжении всей беременности, увеличения частоты пороков развития при применении хлорпромазина выявить не удалось [17]. Аналогичные данные в этом исследовании были получены и для сходных по структуре препаратов, таких как трифторперазин, перфеназин и прохлорперазин. В другом исследовании применение прохлорперазина на ранних сроках беременности сопровождалось статистически значимым повышением риска дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок (отношение шансов – 1,52, 95 % ДИ – 1,05–2,19) [18]. В связи с тем что тератогенный эффект фенотиазинов наблюдался и в экспериментах на грызунах, в классификации FDA они отнесены к категории С [19].

    В двух мета-анализах беременных женщин, больных шизофренией, принимавших антагонисты дофаминовых рецепторов, был продемонстрирован повышенный риск преждевременных родов, перинатальной смерти, низкого веса новорожденных. Однако эти осложнения могли быть обусловленными рисками, связанными с самим заболеванием матери [20, 21]. Еще в одном мета-анализе, изучавшем применение слабых нейролептиков у беременных, показано, что их внутриутробное воздействие может обусловливать развитие одного дополнительного случая врожденных аномалий на каждые 250 беременностей [22].

    При приеме матерями хлорпромазина в высоких дозах у новорожденных развивался респираторный дистресссиндром [23]. Описаны также симптомы экстрапирамидных расстройств (ригидность мышц, гипертензия, тремор, дискинезия, акатизия, слабость, затруднения кормления и недостаточная моторная зрелость), которые считают проявлением синдрома отмены [24]. Эти осложнения развиваются редко и обычно носят транзиторный характер, хотя в некоторых случаях могут наблюдаться в течение нескольких месяцев [25, 26]. Достаточно частым осложнением у детей, подвергавшихся в период внутриутробного развития воздействию типичных антипсихотиков, преимущественно слабых, является неполная сформированность рефлексов [27].

    Производное бензамида метоклопрамид широко применяется для устранения симптомов тошноты и рвоты как препарат второй линии в случае неэффективности фенотиазинов и антигистаминных препаратов. Тератогенных эффектов при применении метоклопрамида не было выявлено ни у экспериментальных животных, ни у людей (категория В по классификации FDA) [1]. Безопасность его применения в I триместре беременности недавно подтверждена результатами большого ретроспективного исследования, в котором 3458 детей подверглись внутриутробному воздействию препарата [28]. Широкое применение метоклопрамида ограничивает риск развития экстрапирамидных расстройств у матери, прежде всего поздней дискинезии и острых дистонических реакций.

    Производное бутирофенона дроперидол используют при сильно выраженных тошноте и рвоте. Его применение также не ассоциировалось с врожденными аномалиями, однако этот препарат в редких случаях вызывает удлинение интервала QT на ЭКГ у матери, что может привести к фатальным аритмиям. Из-за риска развития этого осложнения дроперидол отозван с фармацевтического рынка некоторых стран, в частности Великобритании [29]. Американский колледж акушеров и гинекологов (The American College of Obstetricians and Gynecologists) рекомендует применять этот препарат с осторожностью [30]. Кроме того, при применении дроперидола, как и других антагонистов дофаминовых рецепторов, возможно развитие экстрапирамидных расстройств.

    Описано несколько случаев, в которых проводили ассоциацию между применением галоперидола и укорочением конечностей, однако большие серии наблюдений не подтвердили этой ассоциации [31]. В целенаправленном когортном исследовании, в котором исходы беременности у женщин, принимавших бутирофеноновые антипсихотики (галоперидол – 188 и пенфлюридол – 27), причем 78,2 % из них в I триместре, сравнивали с исходами у 613 женщин, принимавших нетератогенные препараты. Достоверного повышения риска развития больших врожденных аномалий под влиянием производных бутирофенона выявить не удалось [32]. Тем не менее в группе бутирофенонов зарегистрировано два случая врожденных дефектов конечностей (один – при приеме галоперидола, один – пенфлюридола). В связи с относительно небольшим числом участников авторы исследования не исключают причинно-следственной связи антипсихотиков бутирофенонового строения с врожденными аномалиями конечностей. Кроме того, применение бутирофенонов ассоциировалось с достоверно более высокой частотой спонтанных абортов и преждевременных родов, а также более низким весом детей при рождении.

    Антагонисты серотониновых рецепторов

    Антагонисты серотониновых рецепторов официально не зарегистрированы для терапии рвоты беременных, однако ондансетрон врачи назначают достаточно часто при тяжелой рвоте или hyperemesisgravidarum. При использовании ондансетрона в I триместре беременности тератогенных эффектов выявлено не было (категория В по классификации FDA). Клиническая эффективность ондансетрона (10 мг каждые 8 часов внутривенно) при hyperemesis gravidarum изучалась в небольшом (n = 30) двойном слепом рандомизированном сравнительном исследовании с прометазином (50 мг каждые 8 часов внутривенно) [33]. Разницы в длительности госпитализации, снижении тошноты и числе введений препаратов, потребовавшихся для устранения рвоты, между группами не наблюдалось. Однако в группе, получавшей прометазин, восемь женщин отметили симптомы седации, в то же время в группе, принимавшей ондансетрон, подобного эффекта отмечено не было. Превосходства ондансетрона по эффективности действия по сравнению с фенотиазинами в этом исследовании продемонстрировать не удалось, хотя в литературе есть сообщения о случаях его эффективности у женщин с hyperemesis gravidarum, у которых терапия другими препаратами не увенчалась успехом.

    В целом по безопасности ондансетрон превосходит антигистаминные препараты и антагонисты дофаминовых рецепторов [34]. Его наиболее частыми побочными эффектами являются головная боль, головокружение, седативный эффект и желудочно-кишечные расстройства [35]. Антагонисты серотониновых рецепторов, включая ондансетрон, могут вызывать разнообразные изменения на ЭКГ (интервалов PR, QRS, QT, QTc, JT), однако они, как правило, незначительны, носят обратимый характер и в большинстве случаев не имеют клинического значения. Тяжелых аритмий при их применении не описано [36].

    Глюкокортикоиды

    Глюкокортикоиды назначают госпитализированным женщинам с hyperemesis gravidarum. Данные клинических исследований об эффективности глюкокортикоидов у беременных неоднозначны [1]. Препараты этой группы быстро облегчают симптомы, но их эффективность при длительном применении вызывает сомнения [1]. Использование кортикостероидов ассоциировалось с небольшим повышением риска расщелин неба (ОР = риск 3,4; 95 % ДИ – 1,97–5,69). До 10-й недели гестации их применение не рекомендуется.

    Заключение

    Таким образом, несмотря на большой выбор противорвотных средств, доказательные данные об их эффективности и безопасности при применении в качестве антиэметиков у беременных ограниченны. Это подтверждается и результатами недавно опубликованного Кокрановского мета-анализа, включившего 27 контролируемых рандомизированных исследований (4401 женщина), в которых оценивались различные методы лечения рвоты у беременных (иглоукалывание, точечный массаж, применение имбиря, витамина В6 и некоторых противорвотных препаратов) [5]. Его авторы не смогли сформулировать четкие рекомендации по лечению тошноты и рвоты в период гестации в связи с методологическими недостатками исследований, гетерогенностью их участников, использованных вмешательств, групп сравнения и оцениваемых исходов. Необходимы дальнейшие исследования эффективности и безопасности лекарственных средств лечения тошноты и рвоты у беременных женщин.

    Информация об авторах:
    Ушкалова Елена Андреевна – доктор медицинских наук, кафедра общей
    и клинической фармакологии РУДН.
    E-mail: eushk@yandex.ru;
    Романова Ольга Леонидовна – аспирант кафедры общей
    и клинической фармакологии РУДН.
    E-mail: ipharm@yandex.ru;
    Илларионова Татьяна Семеновна – кандидат биологических наук, доцент
    кафедры общей и клинической фармакологии РУДН.

    Источник

    Категория: Лекарства и беременность | Просмотров: 506 | Дата: 10.07.2015

    Эндрю Четли. Лекарства при беременности

    Во время первых трех месяцев беременности (первого триместра) и особенно между восемнадцатым и шестидесятым днем, в период формирования органов, плод наиболее уязвим для лекарств, которые могут вызывать врожденные дефекты развития [2]. Такие тератогенные лекарства могут быть смертельными для плода и привести к выкидышу или рождению неполноценного ребёнка. В период с четвертого по шестой месяц (второй триместр) беременности тератогенные лекарства все еще могут привести к нарушениям развития и функций, особенно в головном и спинном мозге, но эти нарушения редко бывают летальными. Лекарства, получаемые в период поздней беременности, могут вызвать проблемы во время родов или сразу же после них; в результате может наступить смерть, так как использование лекарств часто вызывает дыхательную недостаточность. Это особенно опасно для недоношенных детей, легкие которых при рождении недостаточно развиты.

    По оценкам, только 3% врожденных аномалий определенно связаны с лекарствами [3], однако растет число лекарств, о которых становится известно, что они вызывают аномалии. Самое известное из них - талидомид. В ноябре 1956 г. талидомид впервые поступил на рынок как средство для использования при широком спектре заболеваний, включая грипп, функциональные расстройства желудка и желчного пузыря, легкую депрессию, бессонницу и предменструальное напряжение. Лекарство широко рекламировалось - без достаточных доказательств - в качестве безопасного и эффективного средства для использования при беременности. Трагический результат - около 10000 новорожденных с серьезными дефектами развития - теперь уже стал историей [4].

    С годами список тератогенных лекарств вырос, и включает теперь талидомид, лекарства против рака, гормоны (включая ДЭС), варфарин, пеницилламин, лекарства при гипо- и гипертиреозе, противосудорожные средства, ингаляционные анестетики, алкоголь, некоторые психотропные препараты, тетрациклин и другие антибиотики, и производные ретинола [5]. Тератогенный эффект может давать витамин А в высоких дозах [6]. В таблице 18.1 описана система, разработанная австралийским Комитетом по оценке лекарств для классификации различных лекарств при беременности.

    Таблица 18.1. Австралийская система классификации риска

    Категория Описание
    A Лекарства, которые принимало большое количество беременных женщин и женщин детородного возраста без увеличения частоты пороков развития или других прямых или косвенных вредных воздействий на плод, находившийся под наблюдением.
    В

    Лекарства, которые принимало лишь ограниченное количество беременных женщин и женщин детородного возраста без увеличения частоты пороков развития или других прямых или косвенных вредных воздействий на плод, находившийся под наблюдением.
    Так как опыт воздействия лекарств в этой категории людей ограничен, результаты токсикологических исследований на сегодняшний день (включая репродуктивные исследования на животных) указаны путем отнесения к одной из трех подгрупп:

    В1  Исследования на животных не выявили признаков повышенной частоты поражения плода.
    В2  Исследования на животных недостаточны и могут быть неполными, но имеющиеся данные не свидетельствуют о повышенной частоте поражения плода.
    В3  Исследования на животных свидетельствуют о повышенной частоте поражения плода, но значение этих данных применительно к людям считается неопределенным.
    С Лекарства, которые благодаря своим фармакологическим свойствам оказали или подозреваются в оказании вредных воздействий на человеческий плод или новорожденного, но не вызывали врожденных пороков развития. Эти вредные эффекты могут быть обратимыми. Дальнейшие подробности можно узнать из прилагаемого текста.
    X Лекарства, которые имеют такой высокий риск нанести необратимый вред плоду, что они не должны использоваться при беременности, или там, где имеется возможность беременности.

     

    Источник: Australian Drug Evaluation Committee, Medicines in Pregnancy, Canberra, Australian Goverment Publishing Service, 1989, pp1-4.

    Использование лекарств при беременности продолжает оставаться противоречивой, малоизученной областью - как в отношении риска, так и пользы. Есть очень мало лекарств, которые безусловно безопасны при беременности. В одном авторитетном учебнике фармакологии указывается, что "плод по крайней мере до некоторой степени испытывает воздействие практически всех лекарств, принимаемых матерью" [7]. Если женщине необходимы лекарства во время беременности или когда беременность может наступить, следует предпочесть новым препаратам те, которые широко использовались и доказали свою безопасность в обычной практике.

    Чрезмерное использование

    Трагедия с талидомидом оказала огромное влияние на отношение к безопасности лекарств, и особенно - на назначение или использование лекарств во время беременности. Тем не менее, беременные по-прежнему используют слишком много лекарств слишком широкого спектра.

    В конце 1980-х гг. проводилось исследование в 22 странах, охватившее женщин из Европы, Азии, Латинской Америки и Африки. В результате обнаружилось, что лишь 14% женщин не принимали никаких лекарств, когда были беременны. Среди 86% женщин, принимавших по крайней мере одно лекарство, средним показателем было почти 3 лекарства (от 1 до 15), включая железо и витамины [8]. Опрос, проведенный в Великобритании в 1986 г., показал, что около 35% женщин по крайней мере однажды во время беременности принимали лекарства (исключая железо и витамины, а также лекарства во время родов), хотя только 6% принимали лекарства в течение первых трех месяцев беременности - в период наибольшего риска возникновения пороков развития у плода под воздействием лекарства [9]. Проведенный в 1985 г. в США опрос показал, что около 45% беременных женщин принимали по крайней мере одно лекарство, отпускаемое по рецепту, и гораздо большее число женщин использовали лекарства, отпускаемые без рецепта [10]. Исследование в Нидерландах в 1987-88 гг. выявило, что 86% женщин принимали по крайней мере одно лекарство (включая железо и витамины) во время беременности. В среднем они принимали чуть больше четырех лекарств [11].

    Использование лекарств при беременности объясняется многими факторами. Вера в "пилюлю от каждой хвори" распространяется и на время беременности. Зачастую лекарства принимают до того, как подтверждается беременность. В некоторой степени такому подходу способствуют врачи и фармацевтическая промышленность. Например, количество рецептов, выписанных в конце 1980-х гг. в США на изотретинол - лекарство с высоким тератогенным потенциалом, мало соотносилось с количеством случаев кистозных угрей - его единственным показанием. Вместо этого лекарство назначалось для лечения acne vulgaris, распространенной и более легкой формы угрей [12].

    Сама беременность стала рассматриваться больше как болезнь, чем нормальное здоровое состояние. При таком подходе медицинское вмешательство становится практически неизбежным. Такая "медикализация" беременности означает, что женщины утрачивают контроль над решениями, которые затрагивают их состояние. Зачастую они не получают нужную информацию своевременно; и под чужим влиянием могут вообразить, что вмешательство при беременности - это нормальный способ преодоления возникающих проблем. Клинический фармаколог др. Джо Коллиер [Joe Collier] говорит, что большинство беременных женщин, которые в Великобритании ложатся в больницу для рождения ребёнка, в предшествующую родам ночь получают определенный вид седативной терапии. "Для кого фактически предназначены эти лекарства - для будущей матери, ее ребёнка или для медперсонала, который хочет покоя ночью?" [13]

    У работников здравоохранения часто отсутствует информация, необходимая для назначения рационального курса лечения во время беременности. Информация, предоставляемая фармацевтическими фирмами, часто не помогает. Например, "в большинстве стран, где на рынке имеются изотретиноин и этретинат, нет официальных программ, в рамках которых врачей и пациентов систематически информировали бы о тератогенных опасностях этих препаратов и в то же время делались бы попытки оценить эффективность этих мер вмешательства." [14] (см. ниже врезку об изотретиноине) Как правило, фирмы включают в информацию о лекарстве стандартную защитную фразу, которая просто гласит, что "безопасность для использования во время беременности не установлена." [15]

    Обычно отсутствие надежной, объективной информации является нормой в развивающихся странах. Но даже в промышленно развитых странах дается противоречивая информация об использовании лекарств. Например, в 1992 г. в Италии в информации о продукте - креме третиноина - не упоминается риск тератогенных эффектов, тогда как настольный справочник врача в США предупреждает женщин о том, что этот продукт может использоваться при беременности только в случае абсолютной необходимости [16].

    В целом, слишком мало известно о действии лекарств, принимаемых во время беременности. Как отмечает Американская Медицинская Ассоциация (АМА), "по многим лекарствам, особенно новым, существует мало или совсем нет информации об использовании их при беременности" [17]. (смотри ниже вставку о том, как создать эффективно действующую базу данных о лекарствах, используемых во время беременности и родов.)


    База данных о полезных лекарствах

    Рандомизированные клинические испытания (РКИ), в которых лекарство сравнивается с неактивным лечением, или с лечением, эффективность которого известна, являются лучшим источником информации для принятия рациональных решений о лечении. Такие испытания могут показать, является ли лекарство полезным, каким людям оно помогает и в какой степени. Однако требуется время и усилия, чтобы найти отчеты о всех интересующих РКИ, которые проводились, и дать их систематический и надежный анализ. Беременность и деторождение стали первой областью, для которой существует база данных из регулярно обновляемых систематических обзоров под названием "Совместная база данных Кокрейна по беременности и деторождению" [Cochrane Collaboration Pregnancy and Childbirth Database].* Она содержит почти 600 подробных обзоров по таким темам, как медикаментозное лечение гипертонии при беременности; стандартное назначение препаратов железа при беременности; фолиевая кислота до и после зачатия у матерей с высоким риском; антибиотики при бессимптомной бактериурии; и короткий курс лечения кортикостероидами до преждевременных родов (чтобы снизить риск респираторного дистресс-синдрома у новорожденного). Ожидается, что эта база данных очень пригодится беременным женщинам, рассматривающим терапевтические альтернативы, а также врачам и акушеркам. Однако следует подчеркнуть, что в РКИ часто невозможно с достаточной надежностью выявить или предсказать неблагоприятные эффекты различных видов лечения.

     

    * Примечание: В 1990 г. на основе этой базы данных было напечатано руководство: Enkin, M., Keirse, M. and Chalmers, I., A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth, Oxford, Oxford University Press, 1990 Сама база данных выпускается дважды в год на компьютерных дисках (информация для размещения заказов дается в разделе Полезные адреса).

    Согласно британскому руководству по медикаментам для потребителей, "вероятно, лучше всего постараться не принимать никаких неосновных лекарств при беременности или если вы пытаетесь забеременеть... Практически мы знаем мало, за исключением того, что некоторые лекарства могут вызывать аномалии (тератогенез), и что они случаются с большей вероятностью, когда лекарство принимают в пределах 12 недель после зачатия." [18]

    Родившись, новорожденный ребёнок способен в меньшей степени, чем взрослый, метаболизировать и выделять определенные лекарства, а значит, больше уязвим для их нежелательных воздействий [19]. Некоторые лекарства (например, йод) могут накапливаться в молоке матери, что впоследствии может привести к образованию зоба у младенца; некоторые транквилизаторы (как диазепам) могут вызвать апатичность и потерю веса у младенца; а пероральные антикоагулянты могут вызывать кровотечение. Есть и много других примеров, и в целом, по причине "недостаточной информации" о влиянии лекарств на грудное молоко "кормящие матери должны принимать любое лекарство с осторожностью". [20]

    Трудно разработать точную схему для принятия решений о том, какие лекарства назначать или использовать в период грудного вскармливания. Исходной точкой должно быть убеждение, что это лекарство действительно необходимо матери. Другие соображения касаются вопроса: будет ли лекарство всасываться в организме младенца, если оно присутствует в молоке матери, и если будет, не навредит ли оно ребенку. Короткий ответ заключается в том, что любое лекарство в молоке будет всасываться и - в терапевтических дозах - вероятно, оказывать вредное воздействие. Присутствие лекарства в молоке в терапевтических дозах для большинства лекарств маловероятно [21]. Однако несколько лекарств, таких как производные йода, могут концентрироваться в молоке и вызывать токсичный эффект [22]. В таблице 18.2 приводятся некоторые лекарства, потенциальная опасность которых при грудном вскармливании установлена.


    Таблица 18.2. Лекарства, которых следует избегать или использовать с осторожностью* в период грудного вскармливания

    Избегать амантадин, лекарства против рака, бромокриптин, хлорамфеникол, алкалоиды спорыньи, клемастин, соли золота, йод, литий, фениндион, тиоурацил
    С осторожностью алкоголь, аминофиллин, амиодарон, аминогликозиды, антибиотики, антрахиноны, аспирин, атропин, барбитураты, бензодиазепины, бета-блокаторы, кальциферол, карбимазол, хлорпромазин, циметидин, клиндамицин, кортикостероиды, диуретики, индометацин, изониазид, слабительные, мепробамат, метилдофа, метронидазол, налидиксовая кислота, нитрофурантоин, опиоидные анальгетики, оральные контрацептивы, пенициллины, фенобарбитал, фенилбутазон, резерпин, препараты половых гормонов, сульфаниламидные препараты.

     

    * Примечание: Использование лекарства с осторожностью означает, что его использования по возможности следует избегать. Если это лекарство необходимо, найдите дополнительную информацию о том, как свести риск до минимума. Некоторые лекарства должны использоваться только в низких дозах или на краткосрочной основе. О многих лекарствах собрано слишком мало данных, чтобы установить их безопасность. Если лекарство не названо в этой таблице, это не обязательно означает, что оно является безопасным; заручитесь более полной информацией перед тем, как назначить или принять любое лекарство во время грудного вскармливания.

    Источники: Lewis, P.J., and Hurden, E.L., "Breast feeding and drug treatment", in: Hawkins, D.F. (ed.), Drugs and Pregnancy, London, Churchill Livingstone, (2nd edn) 1987, p318; Laurence, D.R. and Benneff, P.N., Clinical Pharmacology, Edinburg, Churchill Livingstone, (6th edn, 1987, pp131-2).

    Лекарства, подавляющие лактацию

    Грудное вскармливание является оптимальным для здоровья как матерей, так и детей. Нет необходимости подавлять выделение грудного молока после родов, за исключением особых ограниченных случаев, например, мертворождения или поздних выкидышей. В любом случае лекарства, подавляющие лактацию, не нужны. Если женщина не кормит грудью, то молоко исчезает само по себе в течение нескольких дней.

    В июне 1989 г. консультативный Комитет при FDA США принял решение, что лекарства, используемые для подавления лактации, в целом были неэффективными, так как не предупреждали лактацию, а просто задерживали ее и сопровождались ненужным риском. Комитет рекомендовал убрать показание "подавление послеродовой лактации" для этих лекарств. Все фирмы сделали это, за исключением Sandoz, чей продукт Парлодель (бромокриптин) широко использовался в США.

    Между 1980 и 1994 гг. поступило 531 сообщение о неблагоприятных реакциях после использования бромокриптина женщинами в возрасте 15-40 лет, включая 32 смертельных случая в результате инсульта, припадков, сердечных приступов и гипертонии. По мнению FDA, "Учитывая ограниченную пользу от применения бромокриптина для предупреждения лактации, и эффективность консервативного лечения (такого, как бинтование груди с использованием легких анальгетиков или без них) при отсутствии серьезных побочных эффектов, неприемлем риск серьезных неблагоприятных реакций, который бромокриптин может вызвать у женщины в послеродовой период." [23]

    В августе 1994 г. организация "Гражданская группа" [Public Citizen], выступающая в интересах потребителей, и Национальная сеть в защиту здоровья женщин [National Women's Health Network] возбудили иск против FDA, обвиняя его в пятилетней задержке с запретом этого показания. В ответ FDA объявило, что предпримет регламентирующие действия, и Sandoz быстро изъяла это показание в США и Канаде. Однако фирма продолжала продавать бромокриптин для подавления лактации во всех остальных странах, ссылаясь на "необоснованную критику" как на причину отзыва этого показания в Северной Америке [24]. Впоследствие FDA своим решением действительно изъяла это показание в 1995 г., указывая, что "нет доказательств безопасности бромокриптина для предотвращения физиологической лактации" [25]. В 1994 г. Sandoz в Пакистане рекламировал бромокриптин для подавления лактации, утверждая, что лекарство является "негормональным, безопасным и не несет риска тромбоэмболии...", и рекомендуя подавлять лактацию, если ребёнок болен или родился недоношенным [26], что "противоречит современному отношению ВОЗ к грудному вскармливанию". [27]

    Южная Корея запретила это показание в декабре 1994 г., после того, как поступил сигнал от корейской организации "Союз граждан для защиты потребителей" [Citizen's Alliance for Consumer Protection] об изъятии показания в США. Некоторые другие регламентирующие органы заявили в 1994 г., что рассматривают возможные действия. Бромокриптин показал себя полезным для других целей, например, при болезни Паркинсона или акромегалии, но нельзя дольше оправдывать его использование для подавления лактации, как и использование таких же опасных эстрогенов, на смену которым он пришел.

    Лекарства при острых или хронических состояниях

    Если это возможно, во время беременности лучше всего избегать использования лекарств для острых или хронических состояний. Там, где это невозможно, следует выбирать те лекарства, которые используются дольше других без отмеченных вредных воздействий.

    При острых состояниях во время беременности часто назначаются такие продукты, как анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП), антибиотики, средства от кашля и насморка, и целый ряд психотропных препаратов. НСПВП, противомикробные и некоторые психотропные лекарства могут также назначаться при хронических состояниях наряду с такими продуктами, как кортикостероиды и другие противоастматические препараты, инсулином и лекарствами для понижения содержания глюкозы в крови, а также противосудорожными средствами.

    АНАЛЬГЕТИКИ

    При необходимости анальгетики должны приниматься в возможно минимальной дозе и в течение как можно более короткого периода времени. Предпочтение отдается простым болеутоляющим. Если при беременности необходим анальгетик, то лекарством выбора является парацетамол [36].

    В США при оценке частоты использования аспирина во время беременности называются цифры от 10 до 45% женщин, причем интенсивнее всего он принимается в первый триместр беременности [37]. Хотя исследования на животных показали, что салицилаты (аспириноподобные лекарства) могут вызывать врожденные аномалии, нет убедительных доказательств, что они вызывают пороки развития у людей. Однако если принимать его на поздней стадии беременности, аспирин может ингибировать сокращения матки, что приведет к осложнениям во время родов и может вызвать кровотечение у матери и новорожденного [38]. В целом рекомендуется полностью избегать аспирин во время беременности [39].

    Тем не менее, недавние исследования позволяют предположить, что аспирин в низких дозах может иметь терапевтическое значение для ограниченного числа женщин в группе риска, куда входят страдающие гипертонией вследствие беременности или те, у которых наблюдается плохой рост плода [40]. Но даже после этих открытий Управление по контролю за пищевыми и лекарственными продуктами США (FDA) постановило, что на этикетках продуктов, отпускаемых без рецепта и содержащих аспирин, должно быть предупреждение женщинам о недопустимости приема аспирина во время последних трех месяцев беременности, за исключением случаев, когда это рекомендует врач [41]. Как указывается в одном исследовании, даже при наличии некоторого основания для ограниченного применения аспирина "нельзя рекомендовать массовое использование аспирина миллионами беременных женщин ежегодно" [42].

    Лекарства от мигрени, такие как эрготамин, при беременности противопоказаны [43]. Наркотические анальгетики могут угнетать деятельность мозга и дыхание у младенца, особенно если они даются для снятия боли во время родов [44].

    АНТИБИОТИКИ

    Ряд эпидемиологических исследований, проведенных за последние 30 лет, показывает, что повсеместно от 1/6 до 1/2 всех беременных женщин принимают антибиотик [47]. В большинстве этих исследований изучалось использование лекарств в промышленно развитых странах. Однако риск инфекции в условиях бедности и общая тенденция ненадлежащего использования антибиотиков в развивающихся странах еще больше акцентируют необходимость критически взглянуть на потребление антибиотиков во время беременности.

    Обычно более эффективны хорошо известные антибиотики, применяемые уже много лет, а более новые лекарства можно оставить для устойчивых инфекций. "Вряд ли показано использование новейшей тривиальной молекулярной модификации, побочные эффекты которой при беременности не получили достаточного освещения [48]." Для большинства инфекций при беременности антибиотиками выбора считаются пенициллины и цефалоспорины. В таблице 18.3 приводятся данные по безопасности антибиотиков при беременности.

     

    Таблица 18.3. Безопасность антибиотиков во время беременности

    Несмотря на то, что при беременности следует по возможности избегать любых лекарств, включая антибиотики, лечение инфекций может быть необходимым для здоровья матери или ребёнка, или обоих. Для таких случаев ниже приводится схема с указаниями, какие антибиотики считаются наименее вредными.

    Антибиотик Триместр, в который антибиотик считается безопасным Комментарии
    аминогликозиды третий во втором триместре увеличивается риск повреждения органов слуха; самым безопасным считается гентамицин
    цефалоспорины все избегать цефамандола, моксалактама, цефотетана и цефоперазона
    хлорамфеникол первый и второй может вызвать синдром «серого младенца»
    эритромицин все избегать эстолата эритромицина, который может вызвать гепатит у матери
    изониазид ни один считается самым безопасным из всех противотуберкулезных лекарств, но профилактику следует проводить только после родов, из-за риска гепатита; исследования на животных показали, что лекарство имеет эмбриоцидный эффект
    пенициллины все исследования комбинаций с клавулановой кислотой не выявили токсических эффектов
    хинолоны ни один при использовании у недостигших зрелости животных отмечались болезни суставов; налидиксовая кислота безопасно использовалась во втором и третьем триместре, но ее прием следует прекратить при родах
    сульфаниламиды второй в первом триместре возможны антифолатные эффекты; в третьем триместре - риск поражения мозга, вызванного желчным пигментом (билирубином)
    тетрациклины ни один риск болезни печени, поджелудочной железы или почек для матери; для плода риск изменения цвета зубов, аномальное развитие костных тканей, торможение роста костей
    триметоприм первый и третий антагонист фолатов

     

    Источник: адаптировано из Lynch, C.M., Sinnott IV, J.T., et al, «Use of Antibiotics During Pregnancy», American Family Physician, Vol 43, No 4, Apr 1991, p1367.

     

    Метронидазол не рекомендуется в ранние сроки беременности, так как исследования на животных показали возможный риск рака [49]; однако при изучении животных были получены противоречивые данные, и в целом считается, что использовать метронидазол в последние шесть месяцев беременности безопасно [50].

    Изониазид считают самым безопасным противотуберкулезным средством для использования во время беременности, но не следует применять его в профилактических целях. Следует избегать использования рифампицина в первом триместре [51].

    Сейчас уже не рекомендуется использовать противомалярийные лекарства, такие как пириметамин, в комбинации либо с дапсоном, либо с сульфадоксином. Во время беременности следует избегать примахин [52]. Хинин в высоких дозах может вызывать летальные врожденные аномалии. Хлорохин является лекарством выбора для лечения или профилактики малярии при беременности, хотя проводилась связь между его использованием и редкими случаями поражения глаз [53]. Существует также проблема возрастающей резистентности к этим стандартным средствам от малярии. Мефлохин показал определенную эффективность для лечения малярии, устойчивой к примахину или хлорохину. Он также может быть приемлемым средством при беременности, однако еще проводилось достаточно исследований, позволяющих точно установить его действие во время беременности [54]. Вероятно, его не следует использовать в течение первого триместра [55].

    ЛЕКАРСТВА ОТ КАШЛЯ И НАСМОРКА

    Поскольку многие средства от кашля и насморка содержат неэффективные ингредиенты, причем некоторые являются потенциально вредными, следует избегать их использования вообще, а тем более - при беременности. Некоторые патентованные лекарства от кашля, отпускаемые без рецепта, содержат йод. Использование йода (или йодида) и лекарств, содержащих йод, при беременности противопоказано [56]. В 1988 г. в Бразилии 50 из 315 (или 16%) препаратов от кашля и насморка содержали какой-либо йодид [57]. В 1991 г. фирма Wallace предлагала в странах Африки и Карибского бассейна свой продукт Бепро - сироп от кашля, содержащий йодид кальция. В руководствах по назначению информация об этом продукте не содержала предупреждения о том, что его не следует использовать при беременности [58].

    Состояния, связанные с беременностью

    Некоторые лекарства даются беременным при относительно скоротечных проблемах. При этих состояниях, типично связываемых с беременностью, медикаментозное лечение требуется редко или вообще не требуется. Работникам здравоохранения и беременным женщинам вместо лекарств нужна информация о немедикаментозных мерах.

    Такие распространенные жалобы, как изжога, расстройство пищеварения и запоры, лучше всего лечить простыми способами. Изменения в питании, свежий воздух или сон - вот самые безопасные средства [73]. При проблемах с желудком рекомендуется изменить привычное питание и принимать простые антацидные средства; а при запорах лучше всего подойдет жидкость или грубая клетчатка. Препараты, стимулирующие деятельность кишечника, могут также стимулировать сокращения матки, и при беременности они противопоказаны [74].

    Утренняя тошнота наблюдается в 50% всех беременностей в течение первых трех месяцев - то есть в то время, которое совпадает с периодом максимального риска тератогенных эффектов [75]. Часто назначают или рекомендуют антигистамины, хотя высказывались некоторые опасения в отношении тератогенного риска [76]. Однако, согласно Британскому национальному фармакологическому справочнику, "тошнота в первый триместр беременности не требует лекарственного лечения" [77].

    Изменения в системе кровообращения и почках во время беременности часто могут вызывать гипертонию. Однако лекарства необязательно являются лучшим средством для контроля гипертонии, вызванной беременностью. Часто бывают достаточными постельный режим и диета. Для лечения имевшейся уже до беременности, или "основной" гипертонии, используется широкий спектр лекарств: седативные препараты, гипотензивные средства, диуретики, гепарин или противосудорожные средства. Обычно предпочтение отдается метилдофа [78]. Женщины-гипертоники, использующие для лечения ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ), при наступлении беременности должны быть переведены на другой антигипертензивный препарат, так как были сообщения о случаях смерти плода, когда на более поздней стадии беременности использовались АХЭ-ингибиторы [79].

    ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА И ВИТАМИНЫ

    При беременности периодически назначаются или принимаются витамины и минеральные вещества, особенно железо. Часто их принимают в убеждении, что будучи "натуральными" веществами, они безвредны. Однако это не так. Например, давно известно, что витамин А и его аналоги вызывают тератогенный эффект у животных [80]. Передозировка железа может быть "чрезвычайно опасной" и может привести к опасно низкому давлению крови и застойной сердечной недостаточности [81]. Авторитетное руководство по вопросам женского здоровья подчеркивает, что "неразумно принимать большие дозы витаминов при беременности. Витамины являются активными химическими веществами, и принимать их следует только для компенсации выраженного авитаминоза [82]." Нет доказательств в пользу того, что стандартное назначение витаминов беременным женщинам, в целом имеющим хорошее здоровье, дает вообще какую-то пользу [83]. Как указывает АМА,

    «Стандартное назначение поливитаминов и минеральных веществ для беременных и кормящих грудью женщин является типичной, но в целом ненужной практикой. Хорошо сбалансированная диета с учетом потребностей беременных женщин и кормящих матерей снижает необходимость таких препаратов». [84]

    Спорным вопросом является "необходимость" препаратов железа для беременных женщин. Большинство беременных имеют пониженный уровень железа в крови, поэтому было высказано предположение, что требуются его добавки. Однако понижение уровня железа при беременности является естественным процессом, так как увеличивается объем материнской крови, чтобы снабжать ею растущего ребёнка. Организм человека располагает большими резервами железа также в печени и костном мозге, и во время беременности эти запасы используются.

    Нет доказательств, что профилактическое лечение препаратами железа при беременности имеет сколько-нибудь значимый эффект на здоровье как матери, так и ребёнка. Фактически препараты железа могут принести больше вреда, чем пользы. Они часто являются причиной желудочно-кишечных расстройств. Согласно сообщениям, они являются самой распространенной причиной рвоты у беременных. Они также могут вызывать либо понос, либо запор, и это часто заставляет женщин отказаться от их приема. В промышленно развитой стране большинству здоровых беременных женщин нет необходимости перорально принимать железо в профилактических целях. Ежедневное получение железа с продуктами питания обычно является достаточным для поддержания необходимых запасов железа у всех женщин в развитых странах, за исключением совсем небольшого числа, возможно, ниже 2%. Регулярный прием препаратов железа нужен только анемичным женщинам или тем, которые уже в начале беременности истощили запасы железа в организме: это может быть результатом хронической недостаточности питания, сильной менструальной кровопотери или частых беременностей [85].

    Однако в развивающихся странах ситуация иная. По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), более 700 миллионов людей в мире страдают от анемии, вызванной нехваткой железа в организме. ВОЗ рекомендует, чтобы все беременные женщины в развивающихся странах получали препараты железа в течение последних 4-5 месяцев беременности [86]. Однако использование препаратов железа является скорее лечебной мерой. Важнее предпринимать усилия для улучшения питания в целом и обеспечить, чтобы люди могли получать по доступным ценам продукты, необходимые для полноценного питания [87].

    ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАХ

    При осложнениях беременности следует использовать только лекарства с доказанной эффективностью в улучшении показателей выживаемости и/или здоровья младенца или матери. Во время родов и родоразрешения не должно поощряться "стандартное" использование лекарств; также следует избегать мер вмешательства, при которых требуются болеутоляющие, за исключением случаев, когда имеются доказательства их эффективности в улучшении показателей выживаемости и здоровья.

    Синтетический эстроген диэтилстильбэстрол (ДЭС) первоначально использовался для профилактики выкидышей, однако был признан неэффективным и небезопасным. Дочери женщин, принимавших ДЭС во время беременности, могут в молодом возрасте заболеть редким видом рака влагалища и шейки матки. Это случается у 1/1000-1/10000 женщин, подвергшихся пренатальному воздействию ДЭС. ДЭС также был причиной дефектов развития репродуктивных органов у женщин и - в меньшей степени - у мужчин. Сегодня эксперты согласны в том, что не существует показаний для использования ДЭС или любого другого эстрогена при беременности [92]. Если во время беременности принимать эстрогены длительное время, они могут вызвать маскулинизацию зародыша женского пола и - в редких случаях - феминизацию зародыша мужского пола.

    Даже сэр Чарльз Доддз [Charles Dodds], изобретатель ДЭС, с осторожностью высказывался об использовании гормонов у женщин, так как их репродуктивный цикл является "слишком хрупким механизмом, чтобы бомбардировать его экзотическими, мощными, инородными химическими веществами" [93].

    Трагедия с ДЭС является "примером того, что случилось и может случиться, если мы не будем бдительными" [94]. Она также акцентирует трудности оценки неблагоприятных эффектов использования лекарств во время беременности. Младенцы, подвергавшиеся пренатальному воздействию ДЭС, при рождении были здоровыми и чувствовали себя хорошо. Неблагоприятное действие ДЭС проявилось только после пубертатного периода. Первоначальная скрытость этих эффектов - еще один аргумент в пользу того, что необходимо избегать ненужное использование лекарств при беременности.

    Избегая ненужного использования лекарств

    В целом, необходимо акцентировать важность осторожного обращения с лекарствами во время беременности. Согласно Британскому национальному фармакологическому справочнику,

    «Ни одно лекарство не является стопроцентно безопасным на ранней стадии беременности... При беременности лекарства должны назначаться только тогда, когда считается, что ожидаемая польза для матери превышает риск для плода, а во время первого триместра по возможности следует избегать всех лекарств.» [97]

    К сожалению, потребление лекарств при беременности часто бывает ненужно и тревожно высоким, что подвергает плод риску врожденных пороков или проблем развития.

     


    Рекомендации к действию

    1. Органам здравоохранения следует подготовить для женщин информацию о лекарствах, типично используемых при беременности, и о немедикаментозных мерах для решения обычных проблем со здоровьем, происходящих во время беременности.
    2. Для лиц, назначающих и отпускающих медикаменты, следует подготовить аналогичную информацию, а также материалы для вывешивания на видном месте, в которых напоминалось бы о необходимости быть осторожными при беременности.
    3. Следует внедрить в международном масштабе единые категории для маркировки лекарств, которые бы ясно указывали на их относительный риск при беременности.
    4. Следует создать ясный, понятный и повсеместно узнаваемый графический символ, который показывал бы, что конкретный продукт не должен использоваться при беременности; этим символом следует маркировать все лекарства, отпускаемые по рецепту и без него, безопасность которых при беременности не была подтверждена.

     


    Источник: http://www.antibiotic.ru/books/pd/

    Рекомендуем книгу для акушеров Акушерская агрессия

    Категория: Лекарства и беременность | Просмотров: 878 | Дата: 09.02.2015

     

    Что такое FDA? Food and Drug Administration

    Список лекарств на сайте FDA

    Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (англ. Food and Drug Administration, FDA) — агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США, один из федеральных исполнительных департаментов. Управление занимается контролем качества пищевых продуктов, лекарственных препаратов, косметических средств, табачных изделий и некоторых других категорий товаров, а также осуществляет контроль за соблюдением законодательства и стандартов в этой области. Управление было создано в 1906 году в соответствии с Законом о продуктах питания и лекарствах, вначале называлось Bureau of Chemistry. Под настоящим названием работает с 1931 года.

    Во всем мире широко используются следующие категории риска применения лекарств при беременности, разработанные Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами FDA (Food and Drug Administration):

    A — лекарства, которые были приняты большим количеством беременных и женщинами детородного возраста без каких-либо доказательств их влияния на частоту развития врожденных аномалий или повреждающего действия на плод;

    В — лекарства, которые принимались ограниченным количеством беременных и женщин детородного возраста без каких-либо доказательств их влияния на частоту врожденных аномалий или повреждающего действия на плод. При этом в исследованиях на животных не выявлено увеличения частоты повреждений плода или такие результаты получены, но доказанной связи полученных результатов с применением препарата не выявлено;

    С — лекарства, которые в исследованиях на животных продемонстрировали тератогенное или эмбриотоксическое действие. Имеются подозрения, что они могут вызывать обратимое повреждающее воздействие на плод или новорожденных, обусловленное фармакологическими свойствами, но не вызывающее развития врожденных аномалий. Контролируемые исследования на людях не проводились;

    D — лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызвать врожденные аномалии или необратимые повреждения плода. Следует соотносить риск для плода с потенциальной пользой от применения лекарственного препарата;

    X — лекарства с высоким риском развития врожденных аномалий или стойких повреждений плода, поскольку имеются доказательства их тератогенного или эмбриотоксического действия как у животных, так и у человека. Не следует применять во время беременности.

    В большом количестве исследований показано, что скорость переноса через плаценту зависит главным образом от концентрации неионизированной формы того или иного лекарственного препарата при данных значениях рН крови, от жирорастворимости и размера молекул. Жирорастворимость является важным фактором в определении особенностей переноса веществ через плаценту. Жирорастворимые вещества с легкостью диффундируют через плаценту в кровь плода. Вещества с меньшей молекулярной массой диффундируют через плаценту быстрее, чем с большей. Большинство лекарственных препаратов имеют молекулярную массу в диапазоне от 250 до 500 и проникают через плаценту довольно легко. Вещества с молекулярной массой, превышающей 700–1000, такие как полипептиды и белки, проникают через мембрану плаценты медленнее. В дополнение к этому изменения в величине материнского или плодного кровотока могут заметно влиять на перенос лекарственных препаратов через плаценту.

    Некоторые вещества переносятся через плаценту только после того, как они метаболизируются в плаценте, превратившись в транспортабельные вещества. Метаболизм в плаценте включает в себя 4 основных класса превращений: окисление, восстановление, конъюгацию и гидролиз. Поэтому плацента может служить для плода конечной биохимической защитой от угрожающих инородных органических соединений, прежде чем они попадут в ткани плода. Иными словами, плацента содержит большое количество активных ферментных систем, участвующих в биосинтезе и деградации химических веществ и лекарственных препаратов. Основы переноса веществ через плаценту такие же, как и при переносе веществ через стенки капилляров и мембраны в других органах.

    Особое значение имеет влияние лекарственных веществ на ЦНС плода. У плода наблюдается высокая проницаемость гематоэнцефалического барьера вследствие его неполного развития. В силу этого концентрация лекарственного препарата в ликворе может достигать при беременности таких же значений, как и в крови матери. Кроме того, препарат может проникать в головной мозг плода и через сосудистую оболочку глаз, что повышает концентрацию лекарства в головном мозге и создает реальную угрозу его повреждения.

    Эмбриотоксические эффекты препаратов тем более выражены, чем меньше срок внутриутробного развития плода и чем больше фармакологическая активность и дозы препарата. Введение лекарственных препаратов требует предельного внимания и осторожности, особенно в первые недели беременности и в перинатальном периоде; при этом желательно оценить соотношение между риском осложнений и положительным действием препарата. Провести грань между фармакодинамическим действием и токсическим эффектом препарата зачастую невозможно.

    Во время фетального периода необходимо различать два вида воздействий:

    1) непосредственные воздействия и побочные эффекты, оказывающие влияние на организм плода;

    2) косвенные воздействия на плод главным образом посредством изменений в материнско-плацентарном взаимодействии.

    Действие препарата на плод связано с функциональной зрелостью органа-мишени последнего. Чем больше срок жизни у плода, тем больше реакции, вызываемые лекарственным препаратами, соответствуют таковым у взрослых.

    Фармакокинетика лекарственных препаратов может претерпевать при беременности определенные изменения. Так, абсорбция лекарственных веществ, принимаемых перорально, может замедляться вследствие понижения перистальтики желудка и уменьшения объема желудочной секреции, необходимой для растворения таблеток. Задержка в высвобождении препарата из лекарственной формы будет влиять на его характеристики действия. Чем меньше скорость всасывания препарата, тем ниже будет значение пиковой концентрации, а следовательно, и выраженность эффекта. Большинство лекарств всасывается из кишечника. Замедление моторики желудка вызывает снижение поступления их в тонкий кишечник и также будет снижать их эффективность.

    Величина задержки опорожнения желудка непостоянна и во многом зависит от того, поступил лекарственный препарат с твердой пищей или с жидкостью, а также от температуры пищи. Абсорбция лекарств после подкожного введения может снижаться из-за увеличения при беременности жировой прослойки (в среднем на 3–4 кг). После ректального введения всасывание препаратов также может нарушаться, поскольку механическое давление матки на вены таза и нижнюю полую вену препятствует полноценному оттоку крови из прямой кишки, а следовательно, и поступлению лекарств в организм. Абсорбция веществ из дыхательных путей при беременности может возрастать, так как дыхательный объем увеличивается и более крупные частицы аэрозоля достигают альвеол. Одновременно возрастает и газообмен вследствие увеличения кровотока в легочных сосудах.

    Лекарственный препарат, попавший в систему кровообращения, может связываться с белками плазмы и форменными элементами крови. Свободная, не связанная с белками фракция распределяется между тканями и клетками, а также межклеточной жидкостью. Наблюдается постоянная миграция ее в жировую ткань до тех пор, пока не установится состояние равновесия свободной фракции лекарства во всех пространствах, в которые оно мигрирует. Следует заметить, что на распределение препарата в организме оказывают влияние многочисленные факторы, среди которых — изменения гемодинамики, объем циркулирующей крови, количество жировой ткани в организме, белковый состав крови. Гемодинамические изменения обусловлены приростом при беременности объема плазмы (на 30–40 %), объема внеклеточной жидкости (на 5–8 л) и повышением числа эритроцитов (на 18–20 %).

    За счет повышения объемных показателей увеличивается приток крови к матке, почкам и легким. Любое значительное увеличение объема распределения лекарственного препарата в организме матери будет приводить к уменьшению его концентрации в плазме крови матери. Увеличение количества жира в организме во время беременности (в среднем на 3–4 кг) имеет значение для жирорастворимых препаратов, которые накапливаются в этой ткани. Это накопление в жирах временное и чаще всего имеет клиническое значение после введения первой дозы лекарства. При повторном, а тем более многократном введении концентрация препарата в крови может увеличиваться, поскольку наблюдается высвобождение его запаса, ранее накопленного в жирах.

    Скорость и степень метаболизма лекарственных препаратов зависят от нескольких факторов — притока крови к печени, активности участвующих в процессе метаболизации ферментных систем и температуры тела. Во время беременности приток крови к печени практически не меняется, в то время как ферментные системы несколько угнетены. Любое изменение метаболизма лекарства в организме матери во время беременности может иметь серьезные последствия для состояния развивающегося эмбриона или плода. Биологически активные вещества, присутствующие в организме, такие как стероидные гормоны, могут изменять активность ферментов, метаболизирующих лекарства. Доля прогестерона, преобразующегося в прегнандиол, составляет 10–15 %, однако во время беременности количество прогестерона повышается в 10 раз, соответственно возрастает и содержание прегнандиола. Высокими уровнями прогестерона и его метаболитов можно объяснить сравнительно низкие степени метаболизма препаратов в середине беременности. Напротив, повышение уровня кортизола на поздних стадиях беременности, особенно при токсикозе, может приводить к активации системы микросомального окисления в печени и повышению разрушения лекарств. Таким образом, метаболизм лекарственных препаратов в организме беременной женщины претерпевает непрерывные изменения.

    В зависимости от стадии беременности и от гормонального баланса возможно повышение или понижение скорости метаболизма лекарств. В любом случае, если беременность протекает нормально, печень и другие метаболизирующие ткани осуществляют процесс детоксикации в полном объеме и даже могут компенсировать небольшую передозировку лекарств.

    Несколько иначе обстоит дело с метаболизацией препаратов в тканях плода. Известно, что ферментные системы у него не вполне развиты. Отсюда следует вывод о недостаточном либо неполном разрушении лекарств в организме плода. Особенно это очевидно, когда речь идет о ранних стадиях эмбриогенеза [8].

    До недавнего времени считалось, что плод защищен от гидрофильных лекарственных субстанций фетоплацентарным барьером. В настоящее время доказано, что гидрофильные соединения могут проникать через плаценту и что через некоторое время устанавливается динамическое равновесие концентраций препарата в крови матери и в плодном окружении. Выяснилось также, что в плаценте сконцентрировано довольно большое количество ферментов, которые способны деактивировать общие анестетики и наркотические анальгетики (ксенобиотики). В результате последние могут метаболизироваться в промежуточные продукты, обладающие специфическими свойствами — токсичностью, повреждающим воздействием на зародыш. Еще большую опасность представляет то обстоятельство, что в результате метаболизации в плаценте появляются более гидрофильные вещества, чем первоначальный продукт. Они-то и могут нести в себе потенциальную угрозу безопасности плода, поскольку обратно в материнский организм они проникают плохо (лучше обратно из тканей плода проникают жирорастворимые соединения) и кумулируют в тканях плода.

    Несмотря на знание того, что процессы метаболизации проходят в тканях плода и плаценте, до настоящего времени мало конкретных сведений о том, насколько они могут повлиять на выбор лекарств, их дозировку и путь введения. Тем не менее клиницисты могут столкнуться с тем, что известное как безопасное в отношении воздействия на плод лекарство окажется фетотоксичным именно вследствие образования повреждающих его метаболитов. При этом могут индуцироваться процессы тератогенеза, трансплацентарного канцерогенеза, а также увеличивается риск выкидыша или мертворождения. Хотя эффективность метаболизма и механизмов экскреции у плода возрастает по мере развития беременности, они составляют ничтожную долю аналогичных функций матери, поэтому опасность потенциального повреждения плода сохраняется в течение всего периода беременности. Эти повреждения возникают в зависимости от специфической чувствительности клеток плода в период его роста, сродства данного лекарственного препарата к тем или иным органам и тканям плода [16].

    Выведение препаратов из организма происходит главным образом через почки, функция которых значительно меняется при беременности: ток плазмы через них увеличивается почти на 100 %, а скорость клубочковой фильтрации возрастает на 70 %. Поэтому в случае применения лекарства, полностью выводящегося из организма через почки, время полуэлиминации препарата снижается. р Н мочи имеет тенденцию к увеличению свыше 7,0. В этих условиях изменяется и степень ионизации лекарственных веществ, и степень их реабсорбции в канальцах. Указанные изменения могут приводить к изменению содержания активного фармакологического вещества или его метаболита в организме матери, что может повлечь за собой тератогенный эффект.

    Термин «тератогенез» буквально означает «производство уродов». В настоящее время смысл этого термина расширен и включает в себя понятие о развитии не только органических, но и функциональных аномалий у новорожденного. К развитию врожденных аномалий могут приводить генетические нарушения, аномалии матки, инфекции, особенно вирусные, травмы плода, дефицит гормонов или витаминов (особенно фолиевой кислоты), физические факторы, а также курение, употребление алкоголя и наркотиков и прием некоторых лекарств во время беременности. Быстрорастущие органы плода весьма уязвимы для токсических воздействий из-за множественного деления клеток. Ткани растут быстрее всего во время образования органов, когда повреждающее действие лекарств или вирусов может заключаться в разрушении клеточных сочленений, деформации клеток и прекращении их нормального роста. Лекарственные препараты способны вызывать задержку общего или психического развития, которая может проявляться на протяжении всего периода детства. После окончания периода эмбриогенеза возникновения пороков развития можно больше не опасаться.

    Если препарат оказывает токсическое действие на ранней стадии развития эмбриона, то его последствия будут наиболее грозными для будущего ребенка. Не исключено, что лекарство, являясь вредным для ребенка, абсолютно безопасно для матери. Ранее считалось, что плод по крайней мере в течение 3 недель беременности относительно нечувствителен к эмбриотоксическим влияниям. Но позже в клиническую практику были внедрены лекарственные препараты, которые обладают наиболее выраженным тератогенным эффектом именно в этот период, — дактиномицин, циклофосфамид, эстрогены. Поэтому в настоящее время в жизни эмбриона выделяют следующие критические периоды, в которые он наиболее чувствителен к повреждающему действию лекарств:

    1) с момента зачатия до 11 дней после него, когда под воздействием неблагоприятных факторов, в том числе лекарств, зародыш либо погибает, либо остается жизнеспособным. Подобный феномен обусловлен тем, что на данном этапе способные к регенерации полипотентные клетки зародыша еще не дифференцированы;

    2) с 11-го дня до 3-й недели, когда у плода начинается органогенез. Тип порока зависит от срока гестации. После окончания формирования какого-либо органа или системы нарушений в их развитии не отмечается. Так, формирование пороков развития нервной трубки (например, микроцефалия или анэнцефалия) под влиянием тератогенов происходит до 22–28-го дня после оплодотворения (до момента закрытия нервной трубки);

    3) между 4-й и 9-й неделями, когда сохраняется опасность задержки роста плода, но тератогенное действие уже практически не проявляется;

    4) плодный период: с 9-й недели до рождения ребенка. В этот период роста структурные дефекты, как правило, не возникают, однако возможны нарушение постнатальных функций и различные поведенческие аномалии.

    Сразу после рождения на печень новорожденного ложится очень большая нагрузка, поскольку он лишается детоксицирующего действия плаценты, а собственные ферментативные возможности печени еще весьма ограничены.

    Так, очень важная система конъюгации лекарств с глюкуроновой кислотой начинает функционировать только через 50 дней от момента рождения [13, 16]. Следовательно, те препараты, которые были введены матери непосредственно во время родов, могут оказывать действие на ребенка еще достаточно долго. Например, время полуэлиминации теофиллина из организма взрослого составляет 6–8 ч, в то время как у ребенка 1-го месяца жизни он может увеличиваться в 2,5–3 раза, что обусловлено незрелостью ферментирующих систем печени младенца.

    Поскольку данных о клинической фармакологии во время беременности недостаточно, в этот период жизни женщины желательно избегать назначения лекарств, если только не имеется абсолютных показаний к их применению. В случае если женщина детородного возраста должна получать лекарственную терапию, необходимо тщательно рассмотреть возможность предупреждения беременности, в том числе и медикаментозного.

    Рациональное и эффективное применение лекарственных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий:

    1) необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма;

    2) при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, необходимо повременить с применением лекарств до 5-го месяца беременности;

    3) в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.

    Если лечение заболевания матери представляет определенный риск для плода, то врач, прежде чем начать терапию, должен разъяснить пациентке все положительные и отрицательные стороны такого лечения. После этого пациентка должна принять активное участие в решении вопроса о медикаментозной терапии. Исключение должны составить те случаи, когда больная находится в бессознательном состоянии или требуется принятие оперативных мер для спасения ее жизни или здоровья. Во всех остальных случаях имеет смысл заручиться информированным согласием больной на проводимое лечение. Дело здесь не в снятии ответственности с врача, а в том, что, приняв осознанное решение, больная будет более тщательно соблюдать врачебные рекомендации, контролировать свое самочувствие, двигательную активность плода, что в совокупности должно повысить качество проводимого медикаментозного лечения и минимизировать риск побочного действия лекарства как на мать, так и на плод. Правильным будет подход к каждой пациентке детородного возраста как к потенциальной беременной; в этом случае назначение лекарственных препаратов будет более продуманным и риск повреждения плода будет сведен к минимуму. Тогда можно быть уверенным, что пациентки получат разумный совет воспользоваться противозачаточными средствами во время проводимого им курса лечения, связанного с риском для плода, что, например, женщинам с пороками сердца будут имплантированы биологические протезы клапанов, а не пластиковые, и поэтому они не будут нуждаться в массированном назначении антикоагулянтов, и т.д.

    С практической точки зрения лекарственные вещества важно разделять на:

    1) основные тератогены;

    2) вещества с определенной тератогенной опасностью;

    3) вещества, которые подозреваются в наличии у них тератогенных свойств.

    Основные тератогены можно определить как вещества, про которые точно известно, что они обладают тератогенными свойствами. К ним относятся актиномицин, алкилирующие вещества, антиметаболиты, радиоактивные диагностические вещества, тетрациклин, талидомид и др. Антиметаболиты при назначении беременным в первом триместре вызывают развитие выкидыша приблизительно в 80 % случаев и появление аномалий у выживших плодов. По всей видимости, аномалии развиваются вследствие возникающего дефицита фолиевой кислоты. Не существует реальной возможности защиты плода путем введения дополнительного количества фолиевой кислоты, прогноз для плода в случае применения антиметаболитов плохой. К счастью, беременность у женщин, получающих цитотоксическую терапию, является редкостью. Тем не менее при проведении подобного рода лечения необходимо тщательное предохранение от беременности. В случае наступления беременности больную необходимо проинформировать об опасности ее сохранения и настоятельно рекомендовать прервать ее течение.

    Тератогенный эффект бывает очень трудно предугадать, поскольку лекарства могут обладать так называемой видовой специфичностью (действовать по-разному у животных различных видов и у человека). Наиболее яркий пример — талидомид, совершенно безвредный для экспериментальных животных-грызунов, но приведший 35 лет назад к тяжелейшей трагедии — рождению детей с недоразвитием конечностей.

    Не существует сколько-нибудь разумных оснований при наступившей беременности для применения радиоактивных химических веществ, например, 131I или 99тТс-пертехната. Радиоактивный йод накапливается в щитовидной железе и может вызывать зоб и кретинизм у новорожденного. Оценка функции щитовидной железы в этих условиях должна вестись с привлечением других методов диагностики (определение уровня тиреоидных гормонов в крови).

    Не следует применять во время беременности тетрациклины. Нет таких инфекционных заболеваний, которые нельзя было бы лечить антибиотиками других классов. Тетрациклины оказывают исключительно неблагоприятное действие на костный мозг плода, печень матери, повышают число врожденных аномалий. Они проникают через плаценту, накапливаются в костях плода, нарушают их минерализацию, а также снижают прочность зубов, изменяют их цвет (желтое прокрашивание), увеличивают частоту кариеса, в том числе внутриутробного. Первый случай токсического действия тетрациклинов на печень матери описан в 1963 г. Это очень редкий, но практически всегда фатальный побочный эффект как для матери, так и для плода. Отмечено, что предварительное, до беременности, назначение тетрациклинов может приводить к накоплению их в костях, а потом, при беременности, препараты высвобождаются и могут оказывать гепатотоксическое действие.

    Вещества с определенной тератогенной опасностью могут по строгим показаниям применяться в период беременности. Врач должен соотнести риск развития аномалий плода и потенциальную пользу, которую могут принести препараты матери. Так, например, антибиотики-аминогликозиды, особенно первого поколения, должны разумно дозироваться, так как при достижении чрезмерно высоких концентраций в крови матери резко повышается вероятность развития ототоксического действия на плод. Противоэпилептические препараты (дифенилгидантоин и родственные ему средства) могут нарушать всасывание и метаболизм фолиевой кислоты, что резко повышает вероятность развития врожденных аномалий. Эстрогены могут вызывать аденоз влагалища или развитие аденокарциномы у детей женского пола в подростковом возрасте.

    Количество веществ, которые подозреваются в наличии у них тератогенных свойств, необоснованно велико. Для практического врача назначение лекарства беременной женщине может перерасти в целую проблему, если он будет ориентироваться на единичные, порой не вполне обоснованные сообщения о наличии у какого-либо препарата тератогенных свойств. С другой стороны, разумнее будет ориентироваться на то лекарство, которое ни разу не подпадало под подозрение в тератогенности.

    Автор: Е.А.Ушакова
    Кафедра общей и клинической фармакологии РУДН, научно-аналитический отдел Федерального центра мониторинга безопасности лекарственных средств, Москва

    Источник

    Категория: Лекарства и беременность | Просмотров: 745 | Дата: 03.02.2015

    Лекарства во время беременности и кормления грудью

    Категория: Лекарства и беременность | Просмотров: 452 | Дата: 28.01.2015

     

    акушерская агрессия, книга

    В.Е. Радзинский. Акушерская агрессия

    почему в России беременным назначаются неэффективные препараты?

    Радзинский В.Е. (Москва)

    Эта книга написана на анализе наиболее частых ошибок при диспансеризации беременных и их родоразрешении. Материалом исследования послужили данные из целого ряда городов России (медицинские факультеты университетов): 3000 историй родов; материалы судебно-медицинской экспертизы по возбужденным гражданским (5) и уголовным (21) делам; информация, размещенная на Интернет сайтах; результаты ежегодного анкетирования родильниц на клинических базах кафедры.

    Беременность и роды – генетически детерминированный и эволюционно отточенный физиологический процесс, направленный на воспроизведение себе подобных – наиглавнейшей задачи любого биологического вида. Будучи физиологически самодостаточным, процесс деторождения в социальном аспекте уже на заре развития человечества потребовал участия в нем сородичей, соплеменников, которые, сопереживая, пытались оказать посильную помощь роженицы. Элементы психологической и медицинской помощи в родах стали обрекаться в достаточно емкий термин «родовспоможение», а впоследствии – в научную дисциплину – «акушерство».

    Как и любая наука, акушерство является динамически развивающейся дисциплиной, которая постоянно вбирает в себя все новейшие достижения медицинской науки и практики. Это закономерно в развитии любой научной отрасли, но беременность и роды – физиологический процесс, а не диагнозы, поэтому любые вмешательства, по идее, должны предприниматься только в крайнем случае. Однако в последние десятилетия особенную активность приобрели процессы, связанные с большим информационным бумом, что проявилось возникновением чрезвычайно разноречивых теорий, мыслей, представлений, предложений по тактике ведения беременности и родов. В этих условиях практическим врачам трудно, а порой и невозможно разобраться в целесообразности и пользе одних положений или, напротив, риске для матери и плода – других: какова эффективность тех или иных методов ведения беременности и родов, какова степень их агрессивности для матери и плода, как они влияют на здоровье в будущем. Разобраться можно, и все было бы хорошо, но проблема в том, что ошибочные теории и представления чрезвычайно «жизнеспособны», и порой должно смениться целое поколение врачей, чтобы изменить положение дел.

    На современном этапе развития акушерства существует целый ряд ошибочных, научно необоснованных представлений и подходов, последствия которых, в большинстве случае, можно охарактеризовать как проявления «акушерской агрессии», которая, в некоторой степени, стала нормой ведения беременности и родов и, к сожалению, не всегда с благоприятным исходом.

    Суть фармацевтической агрессии при беременности -  назначение с недоказанной эффективностью многоступенчатая комбинация лекарств, не всегда совместимых друг с другом.

    Анализ наиболее распространенных осложнений беременности, усугубляемых избыточным назначением лекарств, показал, что максимум препаратов фигурирует при лечении и профилактике угрозы прерывания беременности (22,7%), гиповитаминозе (11,2%), анемии (10,7%) и гистозе (10,1%).

    Акушерская агрессия –  ничем необоснованные действия, направленные якобы на пользу, а в результате приносящие только вред: увеличение осложнений беременности и родов, рост перинатальной, младенческой, материнской заболеваемости и смертности. По данным ВОЗ, 50 тыс. случаев только материнской смертности (каждая десятая смерть) явились следствием врачебных ошибок Можно смело предположить, что половина из них – результат акушерской агрессии.

    Элементы акушерской агрессии прочно вошли в будничную работу практического врача, и сопровождают женщину, решившую стать матерью, в течение всего гестационного периода. Все это, в равной степени, относится и к плоду.

    витамины беременных

    Актовегин

     

    лекарства для беременных

     

    женские консультации

    Ненавязчивая, но все-таки агрессия начинается с первой явки беременной в женскую консультацию: лишние, порой дорогостоящие, не имеющие никакого основания исследования и анализы и, как следствие, такое же лечение. Назначение «дежурного» комплекса препаратов (витаминные и минеральные комплексы, БАДы и т.п.), формирующие даже у здоровой беременной «комплекс неполноценности» своего положения, вместо научно обоснованных (evidence based medicine) – витамин Е, фолиевая кислота, йодсодержащие продукты, рациональная диетотерапия. Кроме того, увлечение препаратами прогестерона, лечение с элементами полипрагмазии.

    витамины при беременнсти

    Магне B 6

    Скачать книгу полностью Акушерская агрессия в формате DjVu

    Формуляр лекарственных средств в акушерстве и гинекологии под редакцией Радзинского

    Первое издание "Формуляра лекарственных средств" (2011) оказалось востребованным профессиональным сообществом акушеров-гинекологов как жестко регламентированное руководство по фармакотерапии гинекологических заболеваний и нарушений, а главное - по лечению осложнений беременности и родов. Осознание врачами возрастающей ответственности за ненадлежащее использование лекарств, полипрагмазию, назначение ненужных или непоказанных препаратов беременным обусловило потребность в новом, актуализированном издании с указанием имеющихся в стране и мире данных о доказанности/недоказанности пользы или вреда средств фармакотерапии.

    Как и первое издание, Формуляр создан по материалам основного документа страны, регламентирующего все фармакотерапевтические мероприятия, - Государственного реестра лекарственных средств РФ. Цель издания - обеспечить безопасность использования лекарств для пациентов, предотвратить наиболее распространенные ошибки в фармакотерапии, в первую очередь при беременности. Дополнительные материалы, расширяющие представления об особенностях лекарственных средств, представлены на компакт-диске.

    Предназначено акушерам-гинекологам, аспирантам, ординаторам и интернам, курсантам факультетов повышения квалификации по специальности "Акушерство и гинекология", а также студентам старших курсов медицинских вузов.

    Формуляр является одним из первых изданий, созданных в соответствии с разработанной Министерством здравоохранения РФ совместно с профессиональным научным сообществом Стратегией развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 г.

    Категория: Лекарства и беременность | Просмотров: 2682 | Дата: 04.12.2014

    1 2 »
    » Поиск по сайту

    » Запись к врачам
    Запись на прием к врачу
  • поликлиники Москвы
  • Московской области
  • Видео Инструкция

    » Мы вконтакте

    » Это интересно

    » Вопрос провизору

    » Друзья сайта
    Наши друзья
  • сделать презентацию
  • Гиды в Париже
  • русские экскурсии в Париже
  • список лекарств
  • новинки рингтоны

  • » Календарь
    «  Март 2017  »
    ПнВтСрЧтПтСбВс
      12345
    6789101112
    13141516171819
    20212223242526
    2728293031

    » Архив записей


    Copyright Использование материалов сайта разрешается только с активной ссылкой на сайт citofarma.ru © 2017
    Реклама