Лекарства для новорожденных и детей до 1 года

По данным Всемирной организацииздоровья (ВОЗ), лишь треть всех лекарств,используемых для лечения детей, приносит ощутимую пользу.Ежегодно в мире тратится около 1миллиарда долларов на покупку ненужных лекарствдля детей от поноса, кашля и простуды. Многие изэтих препаратов бесполезны, а некоторыепотенциально опасны. Иные лишь немногодействительно помогаюторганизму самостоятельно справиться с болезнью.

Для детей в возрасте до годапрактически нет лекарственных форм. Ведьсовершенно ошибочно мнение, что ребенок — оченьмаленький взрослый. Это доказано и нашимиучеными, и иностранными специалистами. Проблемыдетского организма отличны от проблем взрослых,и метаболизм организма ребенка также отличен.Медикаменты должны быть приспособлены специальнодля него. А получается, что практически любоераспространенное заболевание у ребенка родителилечат как свое, давая те же препараты, только вменьшей дозе. Это глубокая ошибка, влекущая засобой развитие патологии, а порой и трагическийисход. Понятно, что фирмы-производители, и вособенности отечественные, не стремятся кинтенсивному выпуску специализированныхпрепаратов. Это дорого и невыгодно. Поэтомукапли, сиропы, порошки, предназначенные длядетей, в большинстве производятся за рубежом. И,как следствие, высокие цены на такие препараты.

Почему наше государство не в состоянииподдержать отечественного производителямедикаментов льготами, регулярнымфинансированием? Почему программы, разработанныеспециально для этой сферы, нещадносворачиваются? Уже закрыта федеральная программа»Детские лекарственные формы», почти в пять разсокращено финансирование программы «Здоровыйребенок»… Что малыши имеют детского?Наболевшее всех педиатров мира — мало,катастрофически мало лекарств для детей! Поданным европейской комиссии, нехваткафармацевтических средств, используемых впедиатрии, приводит к недостаточнойтерапевтической эффективности. Обезболивающие -те же, что и для взрослых, только в маленькихдозах, препараты от поноса и запора — тоже. Нестоит забывать, что у ребенка другая структурастенок желудка, прямой кишки, пищевода. Илекарство от запора всасывается мгновенно,вызывая понос буквально через час.

Исключительно к детским препаратам можно отнестиимпортные витамины, которые часто рассчитаныименно на ребенка, и в случае передозировки непроизойдет ничего страшного. Ведь если вашребенок съест целую пластмассовую баночку нашего»Ундевита» или «Ревита», у него сейчас жеподскочит температура, и ему грозит промываниежелудка. И наоборот, югославские витамины «Дуовит»во всем мире считаются наиболее качественными иадаптированными к случайным передозировкам. Аведь за ребенком не всегда уследишь. Да иотечественная очистка витаминов оставляет желатьлучшего.

Заменители грудного молока матери тожеотносятся к разряду сугубо детских препаратов. Икрасной строкой — В РОССИИ НЕТ АНАЛОГОВ МОЛОКАМАТЕРИ. Нет у нас таких смесей. Существуютзарубежные фирмы, например, NESTLE, котораявыпускает одну из самых лучших молочных смесей,максимально повторяющую состав природного молокаженщины. Ее цена полностью соответствуеткачеству. А мы своим грудничкам можем предложитьлишь непонятную жидкость с молочной кухнирайонных поликлиник, стабильно провоцирующуюдиатез у младенцев.

Особо внимательно следует относиться к детскимжаропонижающим, «Панадолу» и прочим микстуркам. Жар у детей в основном вызванвирусными инфекциями и обычно не нуждается влекарственном лечении. При высокой температурежар можно преодолеть, например, с помощьюкомпресса. Считается, что жар вреден дляздоровья. В результате сбивание температуры удетей стало естественным процессом. Однакоисследования показали, что температура помогаетлабораторным животным побороть инфекцию, в товремя как использование лекарств увеличиваетколичество летальных исходов. Температураявляется иммунной функцией организма. Апрепараты, которыми «заботливые» родителиискусственно снижают температуру, часто таят всебе скрытую угрозу.

Аспирин не рекомендуется даватьдетям, особенно раннего возраста, из-заопасности серьезных осложнений. Лекарство всегданепредсказуемо. По данным Европейской комиссии,от 50 до 90 процентов (в зависимости от областипедиатрии) медикаментов, которые мы даеммалышам, никогда не проверялись на детях,специально никто не исследовал препарат дляребенка. Впрочем, похожая ситуация складываетсяс беременными и пожилыми. Лекарство, полученноедля них в лабораторных условиях, чаще всегонепредсказуемо.

Лекарственныеформы для новорожденных

С момента рождения и до 14—18 лет в организмепроисходят резкие изменения, связанные с егоростом и развитием. Они и обусловливаютанатомо-физиологические особенности растущегоорганизма ребенка. Наиболее выражены этиособенности у новорожденных и грудных детей.Именно поэтому лекарственная терапия детей этогопериода развития имеет существенные отличия оттаковой у взрослых людей.

Следует рассмотретьанатомо-физиологические отличия организма вцелом и каждой системы органов, в частности, уноворожденных и детей до 1 года от взрослых.

Для начала обратим вниманиена то, что содержание воды в организме взрослогочеловека составляет около 58,5 %; суточный обменвнеклеточной жидкости составляет 14 %, а умладенца 74,7 % и 5,6 % соответственно. Этоговорит о более высокой скорости метаболизмалекарственных веществ в организменоворожденного.

Желудочный сок ребенка прирождении имеет значение рН, равное 8,0; спустянесколько часов значение рН уже снижено до3,0—1,0; а к первому месяцу жизни рН сока вовремя пищеварения составляет 5,8. Этот факт,несомненно, отражается на процессе всасываниялекарственных веществ из желудочно-кишечноготракта. Печень в силу своейструктурно-функциональной незрелости практическине извлекает из кровотока и не задерживает всвоих клетках лекарственные вещества, к тому жев этом возрасте окисляющие ферменты печени имеюткрайне низкую активность.

Клубочковая фильтрация иканальцевая секреция еще не достигли должногофункционального уровня, и выделение продуктовметаболизма замедлено.

Таким образом, лекарственныевещества и продукты их биотрансформации дольшесохраняются в системном кровотоке, при этомпроницаемость гематоэнцефалического барьера уноворожденных и детей до 1 года довольно высока.Также следует обратить внимание на то, что белкиплазмы крови обладают пониженной связывающейспособностью и концентрация лекарственныхвеществ в крови, тканях и органах сохраняется навысоком уровне длительное время.Биотрансформация лекарств затрудняется в силунезрелости гормональной и ферментной системдетей этого возраста. В связи с этим простоймеханический пересчет доз в зависимости отвозраста для новорожденных и детей до 1 годапрактически неприемлем.

Кроме того, что у детей этоговозраста иные, чем у взрослых людей, уровнивсасывания, метаболизма и выведениялекарственных веществ, защитные реакции этихдетей не в силах противостоять микробныминфекциям в необходимой мере. Микробнаяконтаминация лекарственных препаратовчрезвычайно опасна для несформировавшегосядетского организма. Кроме опасности развитияинфекции при введении лекарственных препаратов,контаминированных микроорганизмами, высокавероятность возник-новения пирогенных реакций состороны детского организма.

Лекарственные средства длянаружного применения при попадании в нихмикроорганизмов не менее опасны для детей, таккак их кожа имеет гораздо большую всасывающуюспособность, чем у взрослых.

Все вышеперечисленные фактыне остались без внимания со стороны МинздраваРФ, подтверждением этого являются следующиедокументы: Приказ № 1026 от 19.10.1982 г. «Обусилении контроля за качеством состоянияродильных домов, детскихлечебно-профилактических учреждений и аптек”, №680-ДСП от 24.05.1984 г. и Методическое письмопо правилам приготовления, хранения и отпускалекарственных форм для новорожденных № 42 от24.05.1984 г. (приложения № 1, 23).

Все лекарственные формы дляноворожденных детей независимо от способа ихприменения должны изготавливаться в аптеках васептических условиях, а растворы длявнутреннего и наружного применения, глазныекапли, а также масла для обработки наружныхпокровов, как и инъекционные лекарственныеформы, должны быть стерильными.

При статистическом анализеперечней рекомендуемых и выписываемыхлекарственных форм для лечения новорожденных идетей до 1 года были получены следующие выводы:70 % составляют формы экстемпоральной рецептуры(структура ее такова: порошки и присыпки — 40 %,мази и суппозитории — 10 %, инъекционныерастворы и глазные капли — 5 %, жидкиелекарственные формы для внутреннего примененияот 17 до 50 %, для наружного применения — 28 %).Готовые лекарственные средства составляют около30 %. В основном это мази, линименты,инъекционные растворы. При аптечном производствевыписываемых водных растворов лекарственныхвеществ для внутреннего применения в разныхаптеках нет единого подхода к технологии ихизготовления. Между тем именно жидкиелекарственные формы наиболее широко применяютсяне только из-за простоты, удобства ибезболезненности их применения, но и в связи сбиофармацевтическими факторами (скоростью иравномерностью всасывания).

Для повышения безопасностиприменения лекарственных препаратов,изготовленных в аптеках, сотрудники ВНИИфармации разработали указания по изготовлению,хранению, использованию и контролю качествалекарственных средств для новорожденных детей ваптеках и лечебно-профилактических учреждениях.Методические указания были утвержденыМинздравом РФ от 14.11.1988 г., тем самымбыл установлен единый подход к технологиипроизводства растворов для внутреннегоприменения 26 наименований с уточнением частныхмоментов. Данные растворы должны изготавливатьсяв асептических условиях массообъемным способомна воде дистиллированной или апирогенной (бездобавления стабилизаторов и консервантов).Фасовка растворов для одноразового применения по10—20 мл, а максимальный объем составляет 200мл. Растворы стерилизуют в паровыхстерилизаторах при температуре 120 °С. Послестерилизации растворы во флаконах, герметичноукупоренных «под обкатку”, хранят от 5 до 30дней в соответствии с установленным срокомгодности.

Таким образом, стерильные 5,10, 25%-ные растворы глюкозы для внутреннегоприменения приготавливаются без стабилизатора,который используется для инъекционных растворовглюкозы. Срок хранения растворов (без нарушенияцелостности упаковки) составляет 30 дней.

В этот период временипоказатели нормы для растворов таковы: рН впределах 4,0—6,25; величина оптической плотностине более 0,250 при длине волны 284 нм, чтосвидетельствует о допустимом количествеоксиметилфурфурола. Цветность растворов глюкозывсех концентраций после стерилизации и прихранении должна соответствовать таковому эталону№ 5а.

Неустойчивость 1%-ногораствора аскорбиновой кислоты при храненииобусловливает особый подход к технологиипроизводства данного вещества.

Уменьшение содержаниякислорода над раствором достигается заполнениемфлаконов доверху. Стерилизация проводится впаровых стерилизаторах при температуре 100 °С втечение 30 мин. Срок хранения в защищенном отсвета места не более 5 дней. Особое внимание вданных Методических указаниях обращается настрого определенные концентрации назначаемыхлекарственных препаратов. Например, димедрол,расфасованный по 10 мл, может использоватьсятолько в концентрации 0,02 %, так как высшаяразовая доза для новорожденных составляет 0,002г.

Наряду с растворами длявнутреннего применения детям до 1 года назначаютпорошки. Изготовление порошков должноосуществляться в асептических условиях всоответствии с требованиями ГФ XI. Списоклекарственных форм для наружного применения дляноворожденных детей довольно велик: всевозможныемази, масла, присыпки, растворы, а также глазныекапли. Изготовление всего этого перечнялекарственных средств также должносоответствовать требованиям Государственнойфармакопеи.

Всесоюзныйнаучно-исследовательский центр по охране материи ребенка Минздрава РФ законодательноустанавливает состав и технологию стабильныхглазных капель для новорожденных. На практикечасто используются 10, 20, 30%-ные растворысульфацил-натрия, стабилизированные натриятиосульфатом и кислотой хлороводородной,2—3%-ные растворы колларгола и др. Кожныепокровы младенцев обрабатывают стерильнымимаслами — вазелиновым, оливковым, персиковым,подсолнечным. Масла фасуют по 30,0 и 50,0 г.Стерилизуют масла в воздушных стерилизаторах притемпературе 180 °С в течение 30 мин. Хранятмасла в темном, прохладном месте не более 30дней. Мази готовят только на стерильной основе васептических условиях. Режим стерилизации основы180 °С в течение 30 мин.

Побочные действия лекарств длядетей

Каждое лекарство таит в себе рискпобочного действия, который определяетнежелательное последствие его применения вовремя или после курса лечения. Побочное действиеможет зависеть от фармакологических свойствпрепарата или быть проявлением аллергии.

Нежелательныеявления при использовании лекарств у детей болеередки, чем у взрослых, однако различия,по-видимому, не очень существенные. Большинствопобочных явлений в детской популяции обусловленодействием популярных лекарственных средств,например цефтриаксона и амоксициллина/клавуланата– широко используемых антибиотиков.
Среди наиболее частых проявлений побочныхреакций регистрируются пораженияжелудочно-кишечного тракта – 30-70%, нервнойсистемы – 20%, обменные нарушения – 17,5% . Поданным Бостонской программы изучения побочногодействия лекарств аллергические реакции у детейвстречаются в 3 раза чаще, чем у взрослых,однако в целом (среди госпитализированных детей)их доля не велика – не превышает 15%.
Побочные реакции служат причиной прекращениятерапии у 50% пациентов и требуют лечения втрети случаев . С увеличением числа одновременновводимых лекарств частота развития побочныхявлений возрастает, что, как правило,наблюдается при патологиях, требующих применениянескольких средств и длительных курсов лечения(злокачественные новообразования, сердечные,психические заболевания, некоторые инфекции).Риск нежелательных реакций возрастает прииспользовании нелицензированных и назначаемых непо строгим показаниям лекарств. Приназначении таких средств побочные реакциирегистрируются в 6% случаев, по сравнению с 3,9%при правильном применении .

Классификация

Наиболее распространенные неблагоприятныеэффекты лекарственных средств представлены втаблице 1: токсические влияния, побочныедействия, аллергические реакции, вероятныеаллергические реакции.
В детском возрасте чаще, чем у взрослых,встречаются аллергические реакции и реакции,связанные с превышением дозировки. В отличие отвзрослых, у детей побочные действия могут влиятьна их рост и развитие, особенно на плод,новорожденного и грудного ребенка вследствиеприема лекарств беременной или кормящей матерью.Неблагоприятное влияние лекарственных средств вдетском возрасте может быть связано с ихбиологическим действием на развитие органов исистем, например длительное применениекортикостероидов, сопровождающееся не толькоязвой желудка или гипокалиемией, но иостеопорозом, а также замедлением роста.

Лекарства и беременность
Прием некоторых лекарств беременной особенноопасен в первом триместре – в периодорганогенеза. Всем известна печальная история сталидомидом, которая получила широкую огласку истала толчком к более тщательному контролюлекарственных средств на тератогенность. Группапрепаратов, прием которых во время беременностиможет вызвать нежелательные эффекты, достаточновелика. К тому же некоторые эффекты проявляютсяне сразу. Так, например, синестрол,применяемый во время беременности, создаетвысокий риск заболевания раком гениталий употомства женского пола. Даже аспирин,принимаемый беременными, отражается на развитииребенка и влияет на его интеллектуальныевозможности (снижает уровень внимания и IQ удетей в возрасте 4 лет) .
Даже в более поздние сроки беременностииспользование некоторых препаратов можетнеблагоприятно отразиться на здоровье плода иноворожденного. К сожалению, перечень лекарств,не показанных беременным, не всегда доступентерапевтам и беременным в женских консультациях.

Лекарства и кормление грудным молоком
Менее опасен прием лекарств кормящимиматерями, поскольку большинство дажесильнодействующих средств выделяются с грудныммолоком в концентрациях, близких к таковым вкрови матери, что создает незначительнуюсуммарную дозу для ребенка. Тем не менее рядсредств, особенно противораковых, наркотическихи гормональных, могут быть опасны для ребенка,поэтому необходимость их назначения нужнотщательно взвешивать (табл.2).

Побочные эффекты лекарств у новорожденных

Значительный риск побочных явленийлекарственной терапии у новорожденных, особенноу недоношенных детей, связан с незрелостью рядаферментных систем и механизмов биотрансформациии выведения лекарств (табл.3). В первую очередь это касается незрелостимикросомального механизма печеночных клеток.Основные компоненты монооксидазных системсодержатся в печеночных клетках новорожденных взначительно меньшем количестве, чем у взрослых.Это цитохром Р450, NADPH-оксидаза,цитохром-С-редуктаза, (уридин-дифосфат)-глюкуронилтрансферазы, а также ферменты, участвующие вокислении ароматических углеводородов. Например,у недоношенного ребенка время полувыведенияэуфиллина составляет 100 часов, у взрослогопациента – 6. Известен «серый синдром»,развивающийся у новорожденных при назначениихлорамфеникола (левомицетина). Низкая активностьферментов, препятствующих окислению клеточныхмембран, и недостаток витамина Е обусловливаюттоксичность кислорода для новорожденных вконцентрациях, безопасных для взрослых.
У новорожденных почечный клиренс практическивсех лекарственных средств снижен, что делаетнеобходимым уменьшение дозировок, как правило,за счет более редкого введения препаратов.
Другой важный для детей первых недель жизнипараметр – способность препарата связываться сбелками крови. Такие препараты, каксульфаниламиды, особенно длительного действия,имеющие высокое сродство с протеинами, способнысущественно повышать концентрацию свободногобилирубина в крови ребенка, что может привести кразвитию ядерной желтухи. Сегодня от примененияэтих препаратов можно отказаться. Однакоаналогичным образом действуют и другиепрепараты, например цефтриаксон, которыйприходится применять при тяжелых инфекциях, вчастности при менингитах.
Малоизвестное ранее побочное действиеэритромицина у новорожденных было обнаружено вштате Теннесси (США): 200 новорожденным он былназначен в связи с контактом с медиком, больнымкоклюшем, при этом у 7 из них развилсяпилоростеноз (5-кратное повышение по сравнению сконтрольной популяцией) [24].

Полипрагмазия и побочные эффекты
Не будет преувеличением сказать, чтопедиатрам стран СНГ свойственна тенденция кполипрагмазии, то есть к одновременномуназначению нескольких лекарственных средств. Вомногих стационарах даже при тривиальнойпатологии одновременно применяют 5-8 средств, ав палатах интенсивной терапии – 15-25. Излишнеиспользуются симптоматические средства(сосудосуживающие капли, отхаркивающие,муколитики, антипиретики), гепатопротекторы,ноотропы, биопрепараты, витамины, не говоря ужеоб иммуномодуляторах, общеукрепляющих,стимулирующих средствах.

При острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ)применяют избыточное количество какантибиотиков, так и других лекарств – об этомсвидетельствуют данныетаблицы 4, в которой представлена частоталекарственных назначений в палатах, гдепрактиковали щадящий режим назначений посравнению с палатами, где использовали рутинныеподходы; избыточность назначений в последнихочевидна [4, 6].
Не меньшее значение имеет и злоупотреблениеинъекциями. И хотя сейчас стали шире применятьоральные антибиотики, число инъекций, которыеполучают наши дети, нередко избыточно. Этопроисходит из-за слепого следования старымрекомендациям о необходимости, например,4-кратного внутримышечного введенияантибиотиков, хотя данные НИИ педиатрии и опытмногих клиник показывают эффективность болеередкого введения. Кстати, последние зарубежныерекомендации говорят о том же, возможно, онипомогут сдвинуть вопрос с мертвой точки.
Особо следует подчеркнуть опасность чрезмерногоувлечения внутривенным введением жидкостейдетям, в первую очередь с бронхолегочнойпатологией, что нередко приводит к развитиюшокового легкого и гибели больного. В настоящеевремя доказано, что объем инфузий этой категориидетей не должен превышать половины суточнойпотребности; из этого количества в вену следуетвводить не более 1/3, т. е. около 20-30 мл/кг,равномерно распределенных в течение суток.

Фантомная патология и лекарства
Необходимо отметить, что в странах СНГопределенная часть детей лечится по поводувесьма сомнительно охарактеризованной патологии.Представление о кишечном дисбактериозе как чутьли не о ведущей причине кишечных расстройств удетей привело к широкому применению пробиотиковна основе бифидо- и лактобактерий (а раньше икишечной палочки). Убедительных исследованийотносительно такой терапии нет, а вот спобочными явлениями (аллергическими, кишечнымивследствие наличия лактозы в ряде препаратов)встречаться приходится сплошь и рядом. Такаятактика лечения кишечных расстройств такжепрепятствует диагностике и лечению истинногозаболевания кишечника.
Распространенное представление о высокой частоте«перинатальной энцефалопатии» послужилооснованием для широкого назначенияневрологических средств.

Каквытекает изтаблицы 5, около половины детей первого годажизни в Москве получают тот или иной препарат.Один препарат получали 17%; два – 11%; три – 12%от числа детей, зарегистрированных напедиатрическом участке, тогда как в некоторыхполиклиниках без какого-либо ущерба этот процентбыл в 3-4 раза ниже. Средний срок такой терапии– 35 дней.

Антибиотики
Хотя около 90% острых респираторныхзаболеваний (ОРЗ) вызывают вирусы, частотанеобоснованного применения антибиотиков при ОРВИу детей в мире колеблется от 14% в Канаде до 97%в Китае; во Франции и США она равна 25%. ВРоссии частота использования антибиотиков приОРВИ редко бывает ниже 30%, а чаще всего – около60-80%. И если излишняя осторожность вполиклинике может быть как-то оправданаскудностью имеющейся информации, то поголовноелечение вирусных ОРЗ в стационаре указывает набольшое неблагополучие в нашей практике. Притерапии острых пневмоний и других острыхбактериальных инфекций аллергические реакции наантибиотики возникают редко, даже у тех детей, укоторых раньше они были. Такие реакции чащевсего развиваются у детей, которым антибиотикбыл назначен без должного основания – при ОРВИ.Эти различия связаны, по-видимому, с тем, чтобактериальная инфекция вызывает резкоеувеличение концентрации цАМФ и соотношения цАМФ/цГМФ,препятствуя манифестации аллергическихпроявлений.

При длительном применении антибиотиков числопобочных явлений возрастает. При хроническихлегочных нагноениях побочные реакции, в т. ч.аллергические, возникали у 13-14% детей,леченных хлорамфениколом и аминогликозидами, у7% – полусинтетическими пенициллинами и у 3-4% –цефалоспоринами и макролидами. Повышение уровнятрансаминаз отмечено у 1/3 детей, получавшихкомбинированную терапию [1].
Вторичные эффекты – развитие грибковой флоры –при 1-2-недельных курсах антибиотиков ненаблюдаются. При хронических болезнях легкихлечение антибиотиками повышает частотукандидоносительства с 32 до 54%, но несопровождается развитием инвазивной инфекции[5]. В связи с этим применение противогрибковыхсредств на их фоне не рекомендуется, заисключением новорожденных и детей с дефектамиклеточного иммунитета.
Рассматривая проблему побочного действияантибиотиков, нельзя обойти вниманием широкоизвестную проблему их влияния на выработкуустойчивости микробной флоры. Менее известновозможное их влияние на становление иммуннойсистемы ребенка. Переход от характерного дляноворожденного преобладания Т-хелперного ответа2 типа (Тh-2) к более зрелому Т-хелперномуответу 1 типа (Тh-1) в значительной степенипроисходит под влиянием микробной стимуляции вовремя ОРЗ, которая сопровождается усиленнымразмножением пневмотропной флоры. Протекторнаяроль ОРЗ в первом полугодии жизни относительноаллергии доказана в ряде недавних исследований[9]. Можно ожидать, что неоправданно широкоеприменение антибиотиков ослабляет или вообщеподавляет эту стимуляцию, что, в свою очередь,способствует сохранению Тh-2 направленностииммунного ответа и повышению риска аллергическихпроявлений.

Побочные действия жаропонижающих средств
Жаропонижающие препараты продают в аптекахбез рецепта и применяют как родители, так иврачи достаточно широко. Изучение частотыиспользования жаропонижающих при ОРВИ в одной изполиклиник Москвы показало, что их назначаютпрактически каждому больному ребенку притемпературе ниже 39оC и даже при субфебрильнойтемпературе. Ознакомление врачей с современнымиподходами к этой проблеме позволило в 2,5 разасократить применение жаропонижающих препаратов.
Побочные явления, даже очень редкие, возникающиепри использовании жаропонижающих препаратов, пришироком применении способны нанести значительныйвред, тем более что в большинстве случаев ихприменяют как симптоматические средства. По этойпричине в детском возрасте не рекомендуетсяприменять целый ряд препаратов.
Ацетилсалициловая кислота признана опасной длядетей при лечении гриппа, ОРВИ и ветряной оспы,поскольку вызывает синдром Рея, летальность прикотором составляет более 30% (у детей до 5 лет –не менее 50%). Отказ от применения аспирина удетей в США привел почти к полному исчезновениюсиндрома Рея: в 1980 г. было зарегистрировано555 случаев, в 1987-1997 гг. – по 36 случаев вгод, в 1994-1997 гг. – по 2 случая в год [2].
Из списка жаропонижающих ввиду их токсичностиисключены амидопирин, антипирин, фенацетин. Авот относительно анальгина (метамизола), которыйспособен вызывать анафилактический шок,агранулоцитоз (с частотой 1:1700), длительноеколлаптоидное состояние с гипотермией (34,5-35,0^оC),полного запрета, как это сделано в половинестран мира еще в 60-70-х гг. прошлого века, встранах СНГ пока нет, хотя он и не рекомендованВОЗ в специальном письме от 18.10.1991 г.
Несколько лет назад в некоторых странах СНГзарегистрирован в качестве жаропонижающегосредства нимесулид (препарат из группынестероидных противовоспалительных средств вдетской форме – для применения при «лихорадкахразного генеза» без возрастного ограничения.Этот препарат показан при ревматическихболезнях, он гепатотоксичен (повышениетрансаминаз у 0,5% больных), поэтому у детей неразрешен к применению практически ни в одной изстран за пределами СНГ. Токсический гепатит удетей, в т. ч. с летальным исходом при леченииэтим средством – не редкость [23], так чторегистрацию нимесулида в детской форме следуетсчитать грубой ошибкой.
Практически наиболее безопасным жаропонижающимсредством остается парацетамол. Ибупрофенрекомендуют многие общества педиатров какжаропонижающее второго ряда для использования вслучаях, сопровождающихся болями. Однако несекрет, что многие родители все еще применяютаспирин, анальгин и нимесулид как «более мощные»средства, полагая, что температура – основнойугрожающий симптом при заболевании. Такоеположение дел должно вызывать тревогу, ипедиатрам следует активно распространятьинформацию о роли температуры какзащитно-приспособительного механизма, а также обопасности жаропонижающих средств.
Следует задуматься и о возможном биологическомвлиянии жаропонижающих (как и антибиотиков) наразвитие иммунной системы ребенка. Ведь механизмдействия жаропонижающих связан с подавлениемпродукции γ-интерферона, ТНФ-α и другихцитокинов, характерных для Th-1 иммунногоответа, что снижает стимулирующее действиеинфекционной лихорадки.

Побочные действия вакцин
Как всякое чужеродное вещество, вакциныспособны вызывать побочные реакции и режеосложнения, что, помимо расстройства здоровьяпрививаемого, снижает доверие населения квакцинопрофилактике и нередко сопровождаетсяснижением охвата прививками. Ситуацияусугубляется и сходством многих побочных реакцийс патологией, не связанной с прививками. Ведь втечение первых месяцев жизни ребенок постояннонаходится в поствакцинальном периоде, так чтомногие интеркуррентные заболевания не трудно«заподозрить» в связи с вакцинацией.
Реакции на прививку закономерны, хотясовременные вакцины вызывают их достаточноредко. Осложнения – сильные необычные реакции –наблюдаются намного реже, их причины можноразделить на четыре группы:
• погрешности при введении вакцины;
• ненадлежащее качество вакцины;
• случайные совпадения;
• поствакцинальные реакции без установленнойпричины.
Последняя группа реакций – индивидуальные,непредсказуемые, не связанные с несоблюдениемпротивопоказаний осложнения – часто представляетзатруднения в интерпретации и требует весьмаквалифицированного анализа. Опыт НИИ педиатрииНЦЗД РАМН показывает, что истинные осложнениявакцинации составляют всего 9% среди детей,госпитализированных с подозрением на этосостояние, тогда как у 58% речь идет о «штатных»реакциях, не представляющих опасности, а у 35% –об интеркуррентном заболевании впоствакцинальном периоде. За 25 лет (по СССР иРоссии) из 83 летальных исходов впоствакцинальном периоде 57 (78%) былирезультатом тяжелых заболеваний, совпадающих повремени с прививкой, большинство другихотносились к генерализованным БЦЖ-итам ивакциноассоциированному полиомиелиту (ВАП) уноворожденных с иммунодефицитом. В настоящеевремя тревогу вызывает значительное числоостеитов – костных процессов у привитых БЦЖдетей (в основном это дети с дефектами в системеγ-интерферона – интерлейкина-12, непроявляющимися другой патологией). Дляпрофилактики ВАП необходима замена оральнойполиомиелитной вакцины на инактивированную. Дляпрофилактики остеитов следует рассмотретьвозможность переноса вакцинации БЦЖ вблагополучных социальных условиях на болеепоздний возраст.

Взвешенная оценка опасности побочных явлений
Побочные действия, безусловно, часто опасны,так что меры по их предотвращению являютсяпервостепенными. Было бы неверно закрывать глазана ситуации, когда из-за опасения побочныхявлений, завышенного представления врачей иродителей о степени риска от применениялекарства ребенок лишается той пользы, которуюоно может дать. Так, преходящее учащение стулапри применении макролидов и пенициллинов внутрьиногда является причиной прекращения лечениябольного со всеми вытекающими отсюда рисками.Более того, представление о высокой частотеразвития кишечного дисбактериоза и грибковойинфекции при применении антибиотиков частопобуждает врача профилактически назначатьпробиотики и противогрибковые препараты даже припроведении обычных курсов лечения нетяжелыхвнебольничных инфекций. О распространенноститакой практики можно судить по таким данным: вдвух городах России врачи-педиатры в 70 и 31%считали, что профилактику биопрепаратами следуетпроводить при любом курсе антибиотиков, столь жечасто их назначали с первого дня лечения. Сцелью профилактики кандидоза 26 и 45% педиатровсоответственно назначали флуконазол, 45 и 29% –леворин, натамицин или нистатин [3]. Помимоувеличения стоимости лечения, такая практикачревата побочными реакциями на профилактическиназначаемые препараты.
Еще большую опасность представляют случаи, когдаза побочные эффекты лекарства принимаютпроявления острого заболевания. Конечно,трактовка, например, сыпи при вирусной экзантеме(краснухе, кори, ЭХО-экзантеме) какаллергической особой опасности для больного непредставляет, но вот диагноз поствакцинальногоосложнения у недавно привитого ребенка сменингитом или пневмонией чреват катастрофой. Ввышеупомянутом анализе из 83 детей, умерших сдиагнозом «поствакцинальное осложнение», у 15имел место бактериальный менингит, у 16 – ОРЗ,пневмония, у 4 – кишечная инфекция. Если бы незашоренность врачей относительно ролипредшествовавшей прививки, большинство этихдетей можно было бы вылечить имеющимисясредствами [7].
Весьма живучи представления о том, что вакциныповышают частоту инфекционных заболеваний, хотяопубликованные данные показали снижение какчастоты инвазивных бактериальных инфекций [10,11, 13, 17], так и общей заболеваемости втечение первого месяца после прививки [26].Вопреки этим данным, в 2002 г. в обзореИнститута медицины США указывалось на наличиебиологических механизмов, при помощи которыхкомбинированные вакцины могут повысить риск«нецелевых» инфекций [19]. Однако это мнение ненашло подтверждения в исследовании, в котороебыли включены все дети Дании (более 805 тыс.) напротяжении 1990-2002 гг. (2 900 000 человеко-летнаблюдения). Учитывались все случаигоспитализации по поводу ОРЗ, вирусной ибактериальной пневмонии, ОКИ, сепсиса,бактериального менингита, вирусных поражений ЦНС[18].
Полученные результаты показали, что введениевакцин, в т. ч. комбинированных (АДС-полио,АКДС-полио, ККП), не только не повышаетотносительный риск госпитализации ребенка поповоду «нецелевой» инфекции, но и для некоторыхиз них его уменьшает. Эти наблюдения снимаютпроблему «снижения неспецифической реактивности»и повышения инфекционной заболеваемости подвлиянием вакцин, которая пугает родителей имногих врачей.
В последние годы в адрес живых вирусных вакцин(прежде всего, коревой) выдвигают обвинения вповышении заболеваемости аутизмом и другимисходными заболеваниями. В этом же «обвиняют» ииспользуемый в ряде вакцин ртутный консервантмертиолят (тимеросал). И хотя эти мненияопровергнуты надежными исследованиями [14, 15,20], во многих развитых странах, в т. ч. России,до сих пор этот вопрос муссируется СМИ, снижаяохват прививками и способствуя сохранениюзаболеваемости корью [21]. В то же время больнымаутизмом проводят хелатную терапию с цельювыведения ртути, которая не только не имеетдоказанной эффективности, но и может бытьсмертельно опасной [15].

Испытание лекарственных средств у детей
Увеличение числа активных лекарственныхсредств ставит перед педиатром вопрос о степенибезопасности для детей тех из них, которыеодобрены для взрослых, но не прошли апробации удетей. Эти препараты имеют приписки о том, что«безопасность для детей (младше определенноговозраста) не доказана» или «опыт применения впедиатрии не достаточен». Яркий пример – стольнеобходимые педиатрам азольные противогрибковыепрепараты, новые антибиотики (фторхинолоны,карбапенемы) и некоторые другие препараты.Многие годы такие «терапевтические сироты»педиатры применяют в нерекомендованныхвозрастах, по жизненным показаниям, причем вотделениях интенсивной терапии такие назначениясоставляют 60% и более . В США и Европевнедряется законодательство, стимулирующееиспытания лекарственных средств у детей, однакопока без особых успехов .

Повышение безопасности лекарств у детей
Для повышения безопасности лекарственныхсредств у детей важны все меры, которыепроводятся в этой области вообще, но есть испецифические вопросы. В мире согласнорекомендациям ВОЗ для предотвращения случайныхотравлений детей лекарствами уже 15 летиспользуют трудно открываемые детьми (да имногими взрослыми) контейнеры – пластиковые,копеечные.
Существенно сократить частоту побочных реакцийлекарственных средств у детей позволитпреодоление полипрагмазии, назначение лекарствпо строгим показаниям и сокращение использованиясомнительных, не испытанных в надлежащихтерапевтических опытах средств. Следует всемерносократить применение лекарств за пределамиутвержденных для них показаний. Достичь этоговряд ли удастся без коренного улучшенияпреподавания студентам медицинских институтов иврачам основ рационального использованиялекарственных средств.

В.К.Таточенко, д.м.н., профессор НИИ педиатрииНаучного центра здоровья детей РАМН

Источник http://topgif.ru/lekarstva_dlya_detei.htm