www.citofarma.ru

информационный портал о фармации и медицине

Приказы по аптеке Cписок бесполезных лекарств Льготные лекарства Фармагедон Доказательная медицина
База Документов Бесполезные лекарства Лекарства и беременность Продвижение лекарств Это интересно
ГосРеестр лекарств Опасные лекарства! Лекарства детям до 3 лет Не лечим а Калечим! Не могу молчать
Цены на лекарства Фальшивые лекарства Стоп Коррупция Побочное действие! Ответы на вопросы
Статьи по фармации Забракованные лекарства ТВ передачи о лекарствах Долой мед безграмотность Осторожно - Бады !
Главная | | Регистрация | Вход | Приветствую Вас Гость | RSS
» Форма входа

» Меню сайта

» Категории раздела
Работникам аптек [50]
Повышение квалификации [2]
Неэффективные лекарства [47]
Гомеопатия - лженаука [8]
Доказательная медицина [16]
Лекарства и беременность [16]
Фальшивые лекарства [19]
Изъятие лекарств [5]
Льготные лекарства [17]
Побочное действие лекарств [5]
Программа Юнико [1]
Лечение заболеваний [11]
Советы доктора [13]
Видео по медицине [11]
Бады наступают [14]
Лечим? Калечим! [10]
Стоп наркотикам [4]
СТОП Коррупция [25]
Книги по медицине [3]
Не могу молчать [39]
Письма Минздрава [6]
Опасные лекарства! [14]
Фармагедон [6]
Фарм рынок России [10]
Это интересно [61]
Медицинский юмор [6]
ТВ передачи о лекарствах [12]

» Кто на сайте?

» Опрос
Устраивают ли вас цены на лекарства?
Всего ответов: 84

» Объявление!
На этот сайт каждый пользователь может добавить свою статью или новость. Главное требование - она должна быть по теме Медицина и Фармация и она должна ОБЯЗАТЕЛЬНО быть оригинальной, а не скопированной! Так же любой из вас в нашем чате может задать свой вопрос фармацевтам.


» Добавьте новость
Вы можете добавлять свои материалы на сайтах:
  • Россия в новостях
  • Продажи в России
  • Новости шоу бизнеса
  • Добавить статью
  • Русский портал
  • Интернет реклама
  • Максимум новостей
  • Статьи добавить
  • Добавить новости
  • Добавить статьи

  • » Статистика

    Онлайн всего: 8
    Гостей: 8
    Пользователей: 0

    » Поиск

    Главная » Доказательная медицина
    базы данных

    Авторитетные ресурсы по Доказательной медицине


    1. Evidence – based Medicine Reviews from Ovid Technologies (www.ovid.com.) содержит несколько электронных баз данных, включая и специализированные.
    2. Cochrane Library (http://www.cochranelibrary.com/) содержит систематизированные обзоры исследований в области охраны здоровья.
    3. Best Evidence (www.acronline.org) содержит отдельные исследования и систематизированные обзоры более 100 медицинских журналов, отличающихся высоким научным качеством и клинической значимостью.
    4. Medline – самая большая в мире база данных фундаментальных и прикладных исследований. Основа для поиска специализированных баз данных.

    clinicalevidence.com
    www.mayoclinic.com

     

    Кокрановское сотрудничество

    Кокрановское сотрудничество (англ. Cochrane Collaboration) — международная некоммерческая организация, изучающая эффективность медицинских средств и методик путем проведения рандомизированных контролируемых исследований. Результаты исследований в виде систематических обзоров, мета-аналитические материалы публикуются в базе данных Сотрудничества — Cochrane Library (англ.)русск.. Центры Кокрановского сотрудничества также занимаются созданием клинических руководств на научно-обоснованной базе.

    Сотрудничество объединяет более 28000 ученых-добровольцев из 100 стран мира[3].

    Название организации связано с именем эпидемиолога Арчибальда Кокрана (англ. Archibald Leman Cochrane).

    Кокрановское сотрудничество взаимодействует со Всемирной организацией здравоохранения на уровне совета директоров и реализует общие проекты. Одним из важнейших является журнал «Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ».

    В России создано отделение Кокрановского сотрудничества, входящего в состав группы The Nordic Cochrane Centre

    Кохрейновской сообщество перевод на русский язык


    www.cochrane.org   Перевод сайта Кокрановское сотрудничество на русский языке с помощью Google

    www.clinicaltrials.gov  Перевод на русский язык сайта Американского Национального Института Здоровья с помощью Google

    PubMed - англоязычная текстовая база данных медицинских и биологических публикаций, созданная Национальным центром биотехнологической информации (NCBI) на основе раздела «биотехнология» Национальной медицинской библиотеки США (NLM). Является бесплатной версией базы данных MEDLINE. Была впервые представлена в январе 1996 года. Доступна через NCBI-Entrez[en] — центральную поисковую систему, включающую PubMed, PubChem и другие важнейшие медицинские базы данных.

    PubMed документирует медицинские и биологические статьи из специальной литературы, а также даёт ссылки на полнотекстовые статьи. PubMed включает в себя данные из следующих областей: медицина, стоматология, ветеринария, общее здравоохранение, психология, биология, генетика, биохимия, цитология, биотехнология, биомедицина и т. д. Документировано около 3800 биомедицинских изданий. Ежегодно база данных PubMed увеличивается на 500 000 документов. Поиск происходит по принципу Medical Subject Headings (MeSH).

    Pubmed перевод на русский язык

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed Перевод Pubmed на русский язык через переводчик

    Впрочем следует заметить, что Pubmred содержит много заказных и в общем-то мусорных исследований

    Русскоязычные сайты, на которых можно найти информацию по клиническим испытаниям и доказательной медицине

    http://forums.rusmedserv.com - на форуме есть раздел по док медицине

    Форум МООФИ (общество фармакологических исследований, руководитель профессор П.А. Воробьев)

    http://osdm.org/ - ОСДМ общество специалистов доказательной медицины (президент В.В. Власов)

     



     

    Категория: Доказательная медицина | Просмотров: 2360 | Дата: 05.04.2014


    РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ КОНТРОЛИРУЕМЫЕ

    КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Что такое РКИ? Рандомизированные контролируемые клинические исследования (РКИ) проводятся с середины прошлого века. Их гуманистическая направленность стала ответом научного сообщества на проведение экспериментов на людях во время Второй мировой войны в фашистских концлагерях. РКИ являются фундаментом доказательной медицины, так как на их основе происходит принятие научно-обоснованных решений и проводится мета-анализ. Поэтому целесообразно более подробно остановиться на особенностях их планирования и проведения. РКИ предполагают использование тонких и чувствительных операционных и статистических методов во время проспективного исследования, в котором сопоставляемые группы получают различные виды анализируемых вмешательств, лица контрольной группы - стандартное по современным представлениям лечение.

    Отличительной особенностью современных РКИ является неукоснительное следование этическим нормам. Перед началом любого РКИ его протокол должен быть одобрен национальным или региональным этическим комитетом (часто и тем, и другим). В дальнейшем этический комитет в обязательном порядке информируется о серьезных побочных эффектах, возникших в ходе РКИ и всех изменениях в протоколе. До включения в исследование его потенциальный участник должен на добровольной основе подписать информированное согласие, где в доступной форме должна быть изложена цель исследования, возможные осложнения или неудобства, преимущества, связанные с участием больного в исследовании, и альтернативные методы лечения. Пациент должен быть проинформирован о том, что решение о его участии или неучастии в данном клиническом исследовании на любом этапе выполнения никак не отразится на дальнейшей тактике его ведения, и он в любой момент может прекратить свое участие в РКИ. Только после получения информированного согласия пациент может принимать участие в исследовании. Если РКИ предполагает проведение суб-исследований, требующих дополнительного обследования, то на них тоже необходимо получить информированное согласие пациента. В ряде случаев, например при проведении РКИ у детей, информированное согласие подписывают родители или опекуны.

    ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Для оценки новых методов лечения и диагностики могут применяться два основных вида исследования - контролируемые и неконтролируемые. Неконтролируемое клиническое испытание (без сравнения с уже применяющимся способом терапии или плацебо) новых методов лечения допустимо только в исключительных случаях, когда новый метод позволяет спасти жизнь или радикально улучшить прогноз у пациентов, страдающих неизлечимым заболеванием (в настоящее время большинство таких исследований связано с ВИЧ-инфекцией). Необходимо подчеркнуть, что даже в этом случае предполагаемая польза нового метода должна быть убедительной и сопоставимой, например, с эффектом инсулина при сахарном диабете I типа.

    Особняком стоят неконтролируемые клинические испытания при изучении новых лекарственных препаратов на этапе фазы I и II их клинического исследования, когда на здоровых добровольцах и ограниченном числе пациентов определяются фармакокинетические и фармакодинамические характеристики нового метода лечения.

    Актуальность проведения контролируемых клинических исследований в настоящее время существенно возросла, так как они необходимы не только для доказательной медицины, но и при выполнении рутинной научной работы, в том числе и диссертационных исследований клинической направленности.

    Планирование РКИ начинается с формулирования цели и задач исследования, которые отличаются новизной и практической значимостью. Цель исследования должна отличаться как научной новизной, так и практической значимостью. Например, именно таким исследованием было SYST-EUR, результаты которого в значительной степени реабилитировали антагонисты кальция в лечении артериальной гипертензии, когда на них обрушилась волна критики по результатам не совсем корректного мета-анализа.

    Поэтому, как правило, крупные многоцентровые РКИ планируют известные в своей области специалисты. Каждое новое РКИ оригинально по дизайну и популяции пациентов, участвующих в нем (определяется критериями включения и исключения), поэтому уже существующие протоколы не могут быть полностью воспроизведены вновь, хотя и могут служить некой базой для адаптации. В качестве примера решения сходной задачи можно привести два сильно различающихся как по дизайну, так по итоговым результатам протокола исследований ALLHAT и ASCOT. Точная формулировка основной цели имеет решающее значение. Так, можно в качестве примера привести исследование ELITE I, в котором сравнивалась эффективность ингибитора АПФ каптоприла и антагониста рецепторов ангиотензина II лозартана у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Достоверных различий между этими двумя режимами терапии не выявлено, но цель исследования была «доказать преимущества лозартана», и она не была достигнута. Однако новый класс препаратов, оказавшийся не хуже эталонных ингибиторов АПФ, стал важным событием для кардиологов. Если бы целью исследования было доказательство равнозначной эффективности лозартана и каптоприла при хронической сердечной недостаточности, никакой последующей полемики попросту не возникло.

    Задачи, решаемые в РКИ, не должны быть многочисленными, поскольку это может привести к ложноположительным результатам и затруднить интерпретацию полученных данных для практики.

    КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ

    Существуют «жесткие» и «мягкие» (суррогатные) конечные точки, оцениваемые в РКИ. К жестким конечным точкам относят, например, общую и сердечно-сосудистую смертность, инсульт, инфаркт миокарда. Примерами суррогатных конечных точек являются гипертрофия левого желудочка, фракция выброса, уровень липидов, глюкозы крови т.д. R.J. Temple определяет суррогатные конечные точки как «...косвенный критерий оценки в клиническом испытании - лабораторный показатель или симптом, который заменяет клинически значимый исход, прямо характеризующий самочувствие больного, его функциональное состояние и выживание. Изменения косвенного

    критерия оценки, вызываемые лечением, должны отражать изменения клинически значимого критерия (исхода)». Необходимость использования суррогатных конечных точек обусловлена тем, что для получения статистически достоверного влияния вмешательства на жесткие точки необходимо обследовать большое число пациентов и наблюдать их на протяжении длительного времени. Суррогатные конечные точки (типичные для каждой нозологии) позволяют существенно уменьшить длительность исследования и количество больных, участвующих в нем. Однако обязательно нужно помнить: выбранные суррогатные точки должны иметь доказанное влияние на прогноз исследуемого заболевания. Безусловно, выбранным конечным точкам необходимо иметь не только научное, но и клиническое значение. Предпочтение отдается объективным (например, развитие инсульта, подтвержденное компьютерной томографией), стандартизованным критериям (индекс массы миокарда левого желудочка по данным эхокардиографии) и дискретным показателям эффективности (показатели типа да/нет, жив/умер, госпитализация/отсутствие госпитализации, улучшение/ухудшение), по которым рассчитывается абсолютный и относительный эффект вмешательства и их легко интерпретировать практическому врачу.

    В многих РКИ выделяют основные конечные точки, по которым оценивается эффективность вмешательства, и второстепенные конечные точки, учитывающие другие аспекты этого вмешательства (например, побочные эффекты, качество жизни, когнитивные нарушения, лабораторные показатели и т.д.). Хотя в ряде случаев последние сами могут становиться основной конечной точкой (например, когнитивные изменения в исследовании SCOPE, холестерин - в исследованиях по атеросклерозу, уровень креатинина - в исследованиях по почечной недостаточности, артериальной гипертензии и сахарному диабету).

    В последнее время в РКИ стали широко использоваться так называемые комбинированные конечные точки, объединяющие сразу несколько показателей. Например, в исследовании PREAMI конечной точкой являлся показатель смерть + госпитализация с сердечной недостаточностью + сердечное ремоделирование. Как видно, здесь использованы как жесткие, так и суррогатные конечные точки.

    Существенно облегчить задачу по выбору оптимальных конечных точек при планировании исследований может использование существующих баз данных о клинических исходах (табл. 7.1).

    Таблица 7.1. Источники информации рекомендуемых для оценки клинических показателях при проведении исследований


    Еще одной особенностью современных РКИ является проведение суб-исследований (суб-протоколов) в рамках основного РКИ, которые используют дополнительные методы обследования и позволяют ответить на дополнительные вопросы, остававшиеся за рамками основного РКИ.

    Длительность исследования (интервал времени от момента рандомизации больного и осуществления вмешательства до момента

    оценки конечного исхода заболевания) определяется целью и задачами исследования, зависит от характера патологии, особенностей естественного течения заболевания, риска развития исследуемых осложнений и времени, необходимого вмешательству для оказания потенциального влияния на выбранные конечные точки.

    ВЫБОР БОЛЬНЫХ

    Вторым по значимости разделом РКИ (после формулирования цели и задач исследования) является определение критериев включения и исключения из исследования. Критерии включения предопределяются целью исследования, более широкие из них облегчают набор пациентов и позволяют экстраполировать полученные результаты на большую популяцию больных. Однако в этом случае существует опасность формирования разнородных исследуемых групп больных как по исходным клинико-демографическим показателям, так и по эффективности тестируемого вмешательства. Обычно в РКИ включают пациентов со средней тяжестью заболевания, хотя у пациентов с исходно более высоким риском осложнений можно в более короткие сроки оценить эффект вмешательства на жесткие конечные точки. Группа пациентов с низким риском и легким течением заболевания требует длительного наблюдения и потенциально опасна в получении статистически достоверного эффекта вмешательства, тогда как на самом деле оно может оказаться эффективным.

    Критерии исключения должны минимизировать возможность ошибок при проведении исследования (например, исключение из исследования больных с терминальной стадией заболевания, сниженной функцией печени и почек). Если данный контингент пациентов не является предметом РКИ, в него обычно не включают несовершеннолетних, женщин в период беременности и лактации или не использующих контрацепцию, онкологических и психических больных. Важной задачей критериев исключения является обеспечение одинакового лечения и ведение пациентов в исследуемой и контрольной группах, а также исключение применения в них во время исследования препаратов, сходных с испытуемым.

    В целом чем крупнее РКИ и чем быстрее его планируют закончить, шире должны быть критерии включения и тем меньше критериев исключения.

    РАЗМЕР ИССЛЕДОВАНИЯ

    Никаких нормативов, кроме получения необходимой статистической достоверности при определении числа пациентов, участвующих в исследовании, не существует. Небольшое количество пациентов не позволяет добиться однородности сравниваемых групп и статистически достоверного эффекта вмешательства. Размер РКИ зависит от ожидаемого клинически значимого эффекта вмешательства.

    Типичным исходным показателем, необходимым для расчета размера РКИ, является ожидаемый исход заболевания при стандартном общепринятом лечении на момент планирования исследования. Кроме этого, весьма полезными оказываются данные закончившихся РКИ по аналогичной тематике.

    Принято считать, что снижение относительного риска исхода заболевания на 20% является клинически значимым. При этом степень достоверности получения ложноположительного обычно устанавливается на уровне 0,05 («а» или «I тип ошибки»). В свою очередь степень достоверности ложноотрицательного результата обычно устанавливается на уровне 0,1 («b» или «II тип ошибки»).

    Размер РКИ, в котором в качестве критериев эффективности вмешательства используются дискретные показатели исхода заболевания, всегда больше, чем размер такого же РКИ, но в котором критерием эффективности вмешательства являются продолженные показатели исхода заболевания (средние величины показателя или функционального исхода).

    Достаточность групп наблюдения зависит от степени предполагаемых различий в эффекте вмешательства в опытной и контрольной группах, видом статистического показателя эффекта вмешательства (частоты, средние величины). Естественно, чем больше ожидаемое различие в эффекте между ними, тем меньше окажется необходимое число наблюдений.

    При одинаковой степени точности необходимое число наблюдений будет значительно меньше, когда для оценки эффекта вмешательства используются средние величины, а не частотные показатели.

    При проведении исследования очень важно получить достоверную информацию об эффективности вмешательства в возможно более сжатые сроки. Для этого используют многоцентровые РКИ. В них происходит кооперирование (часто международное) и стандартизация исследовательских центров по единой программе и методам наблюдения, что позволяет получить сопоставимые данные разных учреждений.

    РАНДОМИЗАЦИЯ

    Надежность данных РКИ прямо зависит от сопоставимости сравниваемых групп. Категорически нельзя сравнивать группы, в одну из которых были включены пациенты с анализируемым вмешательством, а в другую - отказавшиеся от участия в РКИ и получавшие «традиционную» терапию. Также нельзя сопоставлять результаты нового метода лечения в разных клиниках, если они не проводили его оценку по одному общему протоколу (различий в технической оснащенности, квалификации кадров и принятых стандартах лечения). Аналогичные недостатки имеет и метод «исторического контроля».

    Одно из обязательных условий надежности исследования - сопоставимость сравниваемых групп. Очень часто в публикуемых исследованиях нарушается этот важнейший принцип. Например, группы несопоставимы, если в одну из них включаются больные, леченные новым методом, а в другую - отказавшиеся от него. Согласие больного подвергнуться лечению новым методом зависит от типа нервной деятельности, степени выраженности заболевания, общего состояния, возраста и прочих факторов, которые могут иметь прогностическое значение. Иногда сопоставляются результаты нового метода лечения, проводимого в одной клинике, с эффективностью стандартного способа лечения, используемого в других лечебных учреждениях. В этом случае неоднородность групп еще больше увеличивается за счет различий в технической оснащенности и квалификации кадров, использования разных вспомогательных лечебных методов и прочего. Примерно такими же недостатками характеризуется метод так называемого «исторического контроля», когда сопоставляются результаты лечения до внедрения нового метода с эффективностью современного лечения, т.е. сравнивают специально подобранную для применения нового метода лечения группу больных с неподобранной группой «прошлого». К рандомизации также не относятся методы, при которых больных распределяют в опытную и контрольную группы в порядке поступления, по начальным буквам имен и фамилий, по нечетным и четным дням включения в исследование, дате дня рождения. При таком отборе врач может предвзято включить пациента с хорошим, по его мнению, эффектом от вмешательства в «правильную» группу и наоборот.

    Рандомизация является ключевым моментом при проведении РКИ. Она должна обеспечить случайное распределение больных, не зависящее от желания врача или каких-либо других факторов, и сопоставимость сравниваемых групп по клинико-демографическим характеристикам пациентов, тяжести основного исследуемого заболевания, сопутствующей патологии и проводимой терапии.

    При небольшом числе пациентов в группах даже правильно проведенная рандомизация не может обеспечить их однородность. В этом случае используется предварительная стратификация (stratum - слой, пласт), при которой распределение вариантов вмешательства происходит в более однородных группах больных, изначально сформированных по одному или нескольким важным признакам. Различия пациентов по этим ключевым признакам должны быть минимальными. Такой подход практически гарантирует получение надежных результатов и отсутствие систематической ошибки. Отсутствие систематической ошибки в РКИ называют обоснованностью (validity).

    Наиболее частой причиной несопоставимости сравниваемых групп после рандомизации может быть включение в анализ не всех участвовавших в исследовании пациентов.

    Существует большое количество методов рандомизации: метод непрозрачных запечатанных и последовательно пронумерованных конвертов, компьютерный метод (процедура рандомизации на основе метода генерации случайных чисел проводится специалистом, непосредственно не участвующим в лечении), метод пронумерованных идентичных контейнеров, подготовленных фармацевтической фирмой (код и истинное содержание контейнеров не известны ни пациентам, ни врачам, участвующим в исследовании), централизованная рандомизация по телефону (IVRS) специалистом фармацевтической фирмы. Наиболее объективным считается последний из них, а наименее объективным - метод конвертов.

    При рандомизации необходимо соблюсти одно важное условие - непредсказуемый характер распределения больных на группы (нельзя предугадать, в группу вмешательства или контроля попадет пациент). Ни пациент, ни исследователь не должны знать, в какие группы попадают пациенты. Это достигается при использовании «слепого», «двойного слепого» и даже «тройного слепого» отбора. Если о назначаемом вмешательстве известно только врачу, такая организация РКИ называется «простым слепым испытанием» (single-blind trial). Если все лица исследовательского центра, общающиеся и работающие с пациентами, не знают, кто из них какое лечение получает, то это «двойное слепое испытание» (double-blind trial). Подобная организация РКИ абсолютно необходима в тех случаях, когда велика роль сопутствующего лечения, например при антибиотико- и химиотерапии.

    Часто процесс «ослепления» достаточно сложен, например традиционная терапия предполагает применение таблетированных форм, а новое вмешательство использует инъекции. В этом случае в первой группе лечение придется дополнить введением физиологического раствора, а во втором - приемом плацебо per os. Нелишне отметить, что вид, органолептические свойства и кратность назначения сравниваемых препаратов должны быть одинаковыми.

    В настоящее время существует несколько причин, по которым в научных исследованиях рандомизация не используется:

    •  незнание врачами-исследователями основ доказательной медицины;

    •  слепое следование традиционной практике и боязнь получить результаты, отличные от общепринятых и мнения авторитетов;

    •  боязнь применить у пациента менее эффективный метод вмешательства, но именно ради выявления его реальной эффективности проводится РКИ;

    •  существующее негативное общественное мнение, отождествляющее РКИ с испытаниями на людях.

    В тоже время в последние годы термин «рандомизация» стал использоваться авторами публикаций как «магическое заклинание», гарантирующее авторам отсутствие критики и повышающее их научный рейтинг самооценки. Истинная рандомизация подменяется ее декларированием, проявляется несопоставимостью сравниваемых групп и «информационным шумом» от выводов по некачественно сделанным исследованиям. Так, K.F. Schultz et al. считают, что только 9-15% статей в медицинских журналах имели истинную рандомизацию.

    ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЙ

    Сегодня для решения конкретного клинического вопроса идентифицированы оптимальные типы (табл. 7.2) и дизайны (рис. 7.1) исследований. Каждый из видов исследований имеет свои достоинства и недостатки (табл. 7.4).

    Таблица 7.2. Клинические вопросы и оптимальные типы исследований для их решения


    Важно понять, что структура исследования, в существенной мере предопределяемая поставленным клиническим вопросом, прямо влияет на степень доказательности полученных данных (табл. 7.3).


    Рис. 7.1. Наиболее часто используемые дизайны проведения клинических исследований

    Таблица 7.3. Уровень доказательности исследований в зависимости от их структуры при оценке эффективности вмешательства



    Таблица 7.4. Достоинства и недостатки исследований с различной структурой


    АНАЛИЗ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

    Главной задачей статистического анализа РКИ является установление разницы и степени ее достоверности по исходам (конечным

    точкам) между группой с анализируемым вмешательством и контрольной группой. В настоящее время существует много пакетов статических программ для анализа полученных результатов (BMDP, SOLO, Statistica и другие). Для получения объективной информации об эффективности вмешательства в анализ необходимо включать всех первоначально рандомизированных больных (intention-to-treat analysis), а не только тех, которым лечение проведено в строгом соответствии с протоколом исследования (on protocol analysis). Это один из основных способов минимизировать возможные ошибки, когда при intention-to-treat analysis исходят из допущения, что все пациенты получили лечение, предписанное при рандомизации.

    Выбывание пациентов из исследования по разным причинам (отказ от дальнейшего участия, побочные эффекты и плохая переносимость лечения, нарушения протокола пациентами или исследователями) не должно превышать 15% от исходного числа рандомизированных больных. Если процент выше, результаты исследования некорректны. Такой подход существенно снижает вероятность получения ложноположительного результата, когда на самом деле он отсутствует. Считается: если более 80% из включенных больных наблюдались до конца исследования, его результаты могут быть достаточно надежными.

    Для статистического анализа большого массива дискретных конечных точек вычисляют c-квадрат. При малой выборке (число пациентов менее 30 в каждой из групп вмешательства) используют методы непараметрической статистики (тесты Фишера или Йетса).

    Результаты исследования представляются с использованием следующих показателей: число больных, которых необходимо пролечить для того, чтобы предотвратить один нежелательный исход заболевания, абсолютного/относительного риска нежелательного исхода и их снижения с указанием статистической достоверности.

    ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

    Часто статью с итогами РКИ предваряет опубликование его наиболее значимых результатов и выводов в материалах крупных международных конференций и съездов. Структура статьи имеет обычный характер. Обязательным требованием является максимально широкое представление дизайна и статистических аспектов РКИ. Особый интерес может представлять обсуждение результатов, так как они

    могут дать дополнительную информацию о спорных моментах при его проведении.

    В настоящее время для проведения РКИ разработаны этические и методологические стандарты. Необходимо помнить о том, что плацебо-контролируемые исследования оправданы, когда не существует альтернативного способа лечения, эффективность которого не вызывает сомнений.

    Сегодня врачам, исследователям и организаторам исследований необходимо непрерывно повышать не только профессионализм, но и уровень знаний в области доказательной медицины, правоведения и GCP. При этом само проведение РКИ - не только наука, но и особый (и достаточно прибыльный) медицинский бизнес, что предъявляет еще более высокие этические требования ко всем его участникам.

    Литература

    1. Pocock S.J. Clinical trials. A practical approach. - John Wiley & Sons

    Ltd., 1983.

    2. Guyatt G.H. et al. Users' guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid // JAMA. - 1993. - Vol. 270. - Р. 2598-2601.

    3. Guyatt G.H. et al. Users' guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. B. What were the results and will they help me in caring for my patients // JAMA. - 1994. - Vol. 271. - P. 59-63.

    4. Begg C. et al. Improving the quality of reporting of randomized controlled trials. The CONSORT statement // JAMA. - 1996. - Vol. 276 -

    P. 637-639.

    5. Jadad A. Randomized Controlled Trials. A Users Guide BMJ Publishing Group. - London, 1998

    Источник
    Категория: Доказательная медицина | Просмотров: 4064 | Дата: 25.03.2014

    Арчибальд Леман Кокран - страницы биографии

    Арчи Кокран



    Арчибальд Леман Кокран  родился в Шотландии в 1909.  В 1938 году он поступает University College Hospital , а позднее в University College London.
    Богатый практический опыт приобрел во время гражданской войны в Испании, где он служил в Британской бригаде Скорой помощи. Во время второй мировой войны имел врачебную практику в лагерях для военнопленных в Греции на Салониках и Германии. . Его опыт в лагерь привели его к мысли, что многое из медицины не получили достаточно доказательств, чтобы оправдать его использование. В результате,  всю свою жизнь он призывал медицинское сообщество принять научные методы.
     
    Его пропаганды рандомизированных контролируемых испытаний, в конечном счете, привело к развитию Кокрановская Библиотека базы данных систематические обзоры  создание Cochrane Centre в Великобритании Оксфорд  и международных Кокрановское Сотрудничество
     
    Академическая жизнь

    В 1960 году он был назначен Дэвид Дэвис, профессор Туберкулеза и легочных Заболеваний, в Уэльской Национальной Школы Медицины, теперь Cardiff University School of Medicine  и спустя девять лет стал директором нового Совет По Медицинским Исследованиям
     
    ’s Эпидемиологии Исследовательской лаборатории на 4 Richmond Road, Кардифф
     
    . Его новаторский документ о проверке медицинских процедур отбора, опубликованный совместно с коллегами-эпидемиолог Уолтер Голландии в 1971 году, стал классикой в области.

    Его 1971 Рок Carling Общение монография Эффективность и рациональность: Случайные Отражения на медицинские Услуги", впервые опубликованной в 1972 г., был очень влиятельным. Цитата из книги резюме :

        "Расследование выработок клинического сектора здравоохранения (NHS) убедительно показывает, что простое объяснение выводов в том, что этот сектор подвергается жесткой инфляции с увеличением объемов гораздо меньше, чем можно было бы ожидать от входного". По данным обзора, в Британском Медицинском Журнале", "герой книги-рандомизированное контролируемое испытание, и злодеи врачей в "забота" часть Национальная Служба Здравоохранения
        
        (NHS), которые либо не в состоянии проводить такие испытания, либо преуспеть в игнорирования результатов, если они не вписываются в их собственных предвзятых идей".
        
    Поддержание этой задачи к системе здравоохранения, как он увидел ее, в 1978 году, вместе со своими коллегами он опубликовал исследование, в 18 развитых странах, в котором он сделал следующие замечания: "показатели здравоохранения не отрицательно связана с уровнем смертности, и отмечается положительная связь между распространенностью врачей и смертность в младших возрастных группах. Никакого объяснения этому врачу аномалии пока не найдено. Валовой Национальный продукт на душу населения является основной переменной, которая показывает стабильно сильная отрицательная связь с уровнем смертности."
     
    Эта работа была отобрана для включения в сборник влиятельных газет, из исторически важных эпидемиологов, опубликованные Панамериканская Организация Здравоохранения
     
    Источник http://en.wikipedia.org/wiki/Archie_Cochrane Перевод с анг на русский выполнен с помощью Google переводчика


     
    Категория: Доказательная медицина | Просмотров: 2517 | Дата: 22.03.2014


    Доказательная медицина —

    основа практики современного врача

    Лекарственная безопасность

    Когда действительно эффективное лекарство годами «пробивает» себе дорогу в клиническую практику — это полбеды. Есть в истории драматические факты, за которыми стоят трагедии сотен и тысяч людей. И связаны они в первую очередь с внедрением в медицинскую практику лекарств, не прошедших досконального изучения эффективности и, главное, —безопасности. Результаты фармако эпидемиологических исследований, проведенных за последние годы, выявили огромный масштаб проблемы и позволяют говорить о том, что недооценка и запоздалое ее решение чреваты развитием самых серьезных последствий. В специально проведенных исследованиях было показано, что у миллионов людей развиваются тяжелые, подчас необратимые осложнения лекарственной терапии.

    Только в США вследствие развития неблагоприятных побочных реакций на лекарственные средства ежегодно госпитализируется от 3,5 дo 8,8 млн больных, и 100–200 тыс. больных погибают от осложнений, связанных с применением лекарств. Подобное положение отмечается и в других развитых странах. Так, во Франции в 1997 г. около 10% от числа всех госпитализированных больных составляли больные с неблагоприятными побочными реакциями на лекарственные препараты. Такого же рода осложнения были причиной госпитализации у 5,8% больных в Германии. В России же глобальный мониторинг нежелательных эффектов лекарственных средств до настоящего времени не проводится.Смертность в результате реакций на лекарственные средства вышла на четвертое место после смертности от сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и травм. Это стало не только серьезной медицинской, социальной, но также и экономической проблемой. Затраты, связанные с лекарственными осложнениями, составляют в США около $76,6 млрд в год. О том, что лекарственные средства могут оказывать повреждающее воздействие на органы и системы организма человека, известно давно, начиная с глубокой древности.

    Однако только во второй половине XX века, после начала промышленного производства лекарств и внедрения в медицинскую практику большого числа лекарственных препаратов с высокой биологической активностью, безопасность лекарств стала осознаваться как важная медицинская, социальная и экономическая проблема. Лекарственные препараты явились причиной многих неблагоприятных побочных реакций, втом числе тяжелых и даже с летальными исходами.

    The Cochrane Collaboration —Кокрановское сотрудничество

    Возвращаясь к профилактике респираторного дистресс-синдрома плода,хотелось бы подчеркнуть, что из семи испытаний эффекта назначения глюкокортикоидов беременным при преждевременных родах, вошедших позднее в мета-анализ, только в двух была показана статистически значимая польза (попоказателю выживаемости новорожденных). И только повышение точности за счет обобщения результатов всех семи исследований в рамках одного метаанализа доказало эффективность данного вмешательства. Из данного метаанализа следовало, что назначение глюкокортикоидов матерям снижает вероятность смерти новорожденных на 30–50% по сравнению с контролем. Но возвратились мы к этому примеру не просто так, а чтобы показать особую важность для всего человечестватех или иных вмешательств, эффективность которых доказана многочисленными исследованиями, в которых участвуют самоотверженные добровольцы.

    профессор Арчи Кокран

    В 1972 г. эпидемиолог Арчи Кокран(Archie Cochrane) предложил составить центральный международный регистр клинических испытаний. Еще в 1938 г. мятежный молодой студент-медик Арчи Кокран прошел по улицам Лондона с плакатом, на котором было написано: «Все эффективные методы лечения должны быть бесплатными». Его книга «Effectiveness and efficiency» в свое время не получила достаточного признания, но теперь она составляет базу современного понимания медицины, основанной на доказательствах.

    Хотя Арчи Кокран не дожил до наших дней, его представление о точной на 100% медицинской базе данных приближается к реальности в Кокрановском регистре контролируемых испытаний. Опубликованные статьи вводятся в кокрановские базы данных участниками Кокрановского сотрудничества — международной сети, состо ящей преимущественно из добровольцев медиков. Используя строгие методологические критерии, эти люди классифицируют каждую статью в соответствии с видом публикации (рандомизированное исследование, другое контролируемое клиническое испытание, эпидемиологический обзор ит.д.) и готовят структурированные рефераты (его российское отделение имеет сайт в интернете — www.cochrane.ru).

    Все кокрановские базы данных представлены в дружественном формате с возможностью поиска, который сходен с системой поиска в Medline. Количественные данные в обзорах представлены в стандартном графическом виде, чтобы врач мог быстро и объективно их оценить.

    Категория: Доказательная медицина | Просмотров: 1574 | Дата: 22.03.2014


    Информационные ресурсы, представленные в обзоре, содержат материалы, предназначенные для изучения основных принципов доказательной медицины (ДМ).

    Материалы, представленные на сайтах центров ДМ, включают обучение по отдельным разделам ДМ:

    • постановка клинического вопроса. В медицинской практике возникает несколько типов вопросов, касающихся основных аспектов ведения больных:
      • причина заболевания
      • лечение
      • профилактика
      • диагностика
      • прогноз
    • поиск доказательств, т.е. ответов на поставленные вопросы. Заключается в поиске наиболее достоверных эпидемиологических исследований, дающих ответ на то, что является действительной причиной заболевания в популяции людей, что является наиболее эффективным в лечении данных пациентов, какой метод диагностики наиболее качествен и т.д.
    • критическая оценка найденных ответов (оценка достоверности материалов исследований, доказывающих, например, эффективность какого-либо метода лечения и т.д.)
    • применение полученных доказательств в медицинской практике
    • оценка результатов внедрения ДМ в практике врача

     

    В Интернете представлено множество ссылок на ресурсы по ДМ. Ниже представлен обзор наиболее полноценных, качественных и легких в освоении источников информации по изучению принципов ДМ.


    1. Оксфордский Центр доказательной медицины

    http://www.cebm.net/

    На сайте в числе остальных полезных ресурсов имеется ссылка Learning EBM (Изучение ДМ), содержащая ряд указаний на учебные материалы, разбитые по темам: введение; пять основополагающих принципов ДМ (постановка клинического вопроса, поиск доказательных ответов, критическая оценка доказательств, применение полученных доказательств во врачебной практике, оценка эффектов). По каждому из указанных пунктов имеются «внутренние» источники информации Оксфордского Центра, а также «внешние» - ссылки на учебные материалы в базах данных сторонних поставщиков информации.

    Один из самых удачных и информативных источников информации для изучения ДМ.

    2. Центр Доказательной медицины Университет Альберта

    http :// www . med . ualberta . ca / ebm / ebm . htm

    Представляет собой сборник информационных ресурсов, призванных помочь врачу в определении, оценке и применении наилучших доказательных данных для улучшения качества медицинской помощи. Учебные материалы структурированы по разделам ДМ: введение; виды клинических проблем (вопросов), возникающих в процессе ведения пациентов; стратегия поиска доказательных ответов (результатов эпидемиологических исследований); научно-обоснованные (доказательные) руководства по клинической практике и др. В каждой рубрике имеются указания на ссылки с соответствующей учебной информацией, в том числе с рекомендациями Журнала Американской медицинской ассоциации ( JAMA ) – одного из признанных авторитетов в области ДМ. Кроме того, представлен глоссарий по ДМ.

    3. Центр Health Evidence

    http://www.cche.net/usersguides/main.asp

    Центр Health Evidence является структурным подразделением Университета Альберта. Является одним из наиболее удачно и качественно разработанных ресурсов для изучения ДМ. На сайте Центра информация представлена в виде структурированного перечня рубрик по научно-обоснованной (доказательной) медицинской практике: общие вопросы; эпидемиологические исследования по вопросам лечения/профилактики, диагностики, причинно-следственных связей, прогнозу развития заболеваний; приведены примеры клинических сценариев, пути поиска доказательных ответов, критическая оценка найденных результатов; анализ клинических решений; анализ экономической эффективности; руководства по клинический научно-обоснованной практике и многое другое. Один из наиболее рекомендуемых источников информации.

    4. Медицинский центр SUNY Downstate , Медицинская исследовательская библиотека Бруклина

    http :// library . downstate . edu / EBM 2/ contents . htm

    В данной библиотеке представлены информационные источники по разделам, удобным для изучения принципов ДМ как для начинающих, так и для опытных врачей: введение; клинические вопросы; поиск доказательных данных и их критическая оценка; применение полученных данных для принятия клинических решений; оценка результатов; глоссарий.

    5. Библиотека Health Science Center Университета Флориды

    http://www.library.health.ufl.edu/pubmed/PubMed2/

    Авторами разработана обучающая программа по стратегии поиска информации, касающейся медико-биологических проблем в среде PubMed (система бесплатного доступа к электронным базам данных Национальной Медицинской Библиотеки США – MEDLINE , OLDMEDLINE , содержащим более 15 миллионов статей в области медико-биологических наук). Предлагаемая информация состоит из пошагового подробного пояснения стратегии поиска в PubMed . Представляет существенный интерес для врачей, занимающихся применением принципов ДМ в своей практике.

    6. Сайт British Medical Journal (Британский Медицинский Журнал) – одного из самых авторитетных изданий в области медицины

    http :// bmj . bmjjournals . com / collections / epidem / epid . shtml

    Представлены учебные ресурсы по ДМ и эпидемиологии для начинающих: основы эпидемиологии как науки; основы эпидемиологических исследований, являющихся базой ДМ (когортные исследования, исследования случай-контроль, рандомизированные контролируемые испытания и др.); методы эпидемиологических расчетов для оценки частотных показателей и др.

    7. Университет Южной Калифорнии, Отделение Семейной Медицины (модуль Education & Training ). http://www.usc.edu/schools/medicine/departments/family_medicine/education/clerkship/evidence_based/index.html

    На сайте представленные материалы для самостоятельного изучение принципов ДМ в виде отдельных подмодулей, удобных для использования: введение в ДМ; шаги в использовании ДМ в медицинской практике: вопросы, возникающие при ведении больного, пошаговая стратегия поиска доказательной информации, отвечающей на эти вопросы, оценка полученной информации и отсеивание некачественной информации, применение полученной информации для повышения качества медицинской помощи. Имеется качественный глоссарий по ДМ. Один из наиболее рекомендуемых ресурсов.

    8. Центр Доказательной медицины Университета Торонто

    http://www.cebm.utoronto.ca/intro/whatis.htm

    Информационные ресурсы по ДМ представлены в виде отдельных рубрик: знакомство с принципами ДМ; виды встающих перед врачами проблем и вопросов; поиск научно-обоснованных ответов (исследований, доказывающих определенные утверждения); критическая их оценка; применение научно-обоснованных методов в практике врача и др. Кроме того, указаны и другие ресурсы – такие как причины интереса к ДМ, действительно ли практика врачей соответствует принципам ДМ и могут ли врачи следовать этим принципам, ограничения, накладываемы ДМ в процессе медицинской практики и т.д. Имеется качественный глоссарий по ДМ. Один из наиболее познавательных Интернет-ресурсов.

    9. Кокрановское Сотрудничество. Открытые обучающие материалы

    http :// www . cochrane - net . org / openlearning /

    Кокрановское Сотрудничества (КС)– международное сообщество исследователей, имеющих целью отыскивать и обобщать результаты всех когда-либо проведенных рандомизированных клинических испытаний лечебных вмешательств. Основной продукт КС – Кокрановская библиотека (КБ). КБ – электронная база данных результатов качественных исследований – лучший источник для получения научного обоснования эффективности лечебных вмешательств.

    Сайт представляет собой сборник обучающих материалов для написания Кокрановских Обзоров – статей для КБ, красной нитью в которых проходит обучение принципам ДМ.

    10. Библиотека Нью-йоркской медицинской ассоциации. Центр ресурсов по ДМ – материалы для обучения и преподавания.

    http :// www . ebmny . org / teach . html

    Сайт интересен тем, что представлены ссылки на Интернет-ресурсы по самообучению принципам ДМ, а также информационные ссылки для преподавателей ДМ. Содержит скачиваемые PowerPoint -презентации по различным темам в области ДМ, материалы по систематическим обзорам и многое другое.

    11. Медицинская Школа Массачусетского Университета. Центр ДМ

    http://library.umassmed.edu/EBM/tutorials/

    Подобраны учебные материалы с подробным описанием применения ДМ во врачебной практике, касающейся терапии/профилактики, оценке прогноза течения заболеваний, риска их возникновения и диагностических мероприятий. Обучающие материалы построены по рубрикам ДМ: постановка клинического вопроса (проблемы); трансформация клинического вопроса в поисковый запрос; выявление типа проведенных различными авторами исследованиях по данной проблеме, содержащих ответ; поиск лучших доказательных данных в электронных базах данных Ovid и PubMed .

    12. Клиническая эпидемиология и ДМ для эффективной клинической практики

    Ресурсы Бостонской детской больницы (одной из самых авторитетных медицинских детских учреждений США).

    http :// www . intensivecare . com / Tutorial . html # anchor 1213305

    Представлены структурированные материалы по ДМ: введение; критическая оценка медицинской литературы; основы биостатистики для врачей; фундаментальные основы эпидемиологических исследований; поиск доказательных данных; систематические обзоры и другие ресурсы.

    13. Центр ДМ факультета Семейной Медицины Мичиганского Университета

    http://www.poems.msu.edu/InfoMastery/

    Информация представлена в виде структурированной по модулям базы обучающих данных с почасовым расписанием (т.е. с указанием времени, необходимого на изучение каждого модуля): введение (1час); диагностика (3-4ч); терапия (2-3ч); прогноз (2-3ч); мета-анализ (2-3ч); принятие клинических решений (3-5ч); клинические вопросы (1-2ч). Каждый модуль разбит на удобные подмодули.

    Один из наиболее удобных для изучения ресурсов.

    14. Библиотека ДМ Университета штата Иллинойс

    http://www.uic.edu/depts/lib/lhsp/resources/ebm.shtml

    Информация представлена по шагам реализации ДМ в медицинской практике: трансформация медицинской проблемы в строго фокусированный вопрос; эффективный поиск доказательной информации, отвечающей на него; критическая оценка найденной информации; внедрение в практику полученной информации; оценка влияния внедрения. Кроме того представлена обучающая информация по систематическим обзорам и мета-анализу, доказательным клиническим руководствам, электронным базам доказательных данных (например, Кокрановская библиотека), анализу принятия клинических решений и многое другое.

    15. Библиотека Медицинского Центра Duke University , Библиотека Здравоохранения, Университет Северной Каролины

    http://www.hsl.unc.edu/services/tutorials/ebm/welcome.htm

    Информация, содержащаяся на сайте, представляет собой учебные материалы для студентов-медиков и врачей и посвящена основным принципам ДМ. Обучающие ресурсы объединены в разделы ДМ: что такое ДМ? правильная постановка клинических вопросов; правильная стратегия поиска необходимой информации для ответа на них (поясняется стратегия поиска в Medline ); достоверность полученной информации и внедрение ее в практику; глоссарий ДМ. Кроме того, здесь предлагается тестовое задание для оценки своих знаний в области ДМ.

    16. Школа Здравоохранения Университета Шеффилда RES & WCE

    http :// www . shef . ac . uk / scharr / reswce / reswce 3. htm

    «Основы поиска доказательств» - 90-минутный краткий вводный курс, поясняющий основные понятия ДМ и состоит из следующих разделов: введение; понятие клинической эффективности; клиническая проблема и поиск ответов; поиск в базах данных Medline и Cochrane Library и других литературных источниках; клиническая оценка полученных данных и др. На этом сайте также обучающиеся могут пройти тестирование для оценки своих знаний.

    17. База данных WISDOM

    http :// www . shef . ac . uk / uni / projects / wrp / seminar . html # EBP

    Электронная база данных содержит, кроме всего прочего, ресурсы по научно-обоснованной медицинской практике (ДМ) в виде кратких лекций по темам: введение в ДМ; основные шаги на пути к научно-обоснованной медицинской практике; электронные базы данных, содержащие доказательную информацию (представлена стратегия поиска в Medline ); критическая оценка информации; клиническая оценка информации; абсолютный и относительный риски и их интерпретация; медицинская статистика; ДМ: от теории к практике.

    18. Дистанционные курсы по ДМ ADEPT (Applying Diagnosis, (a)Etiology, Prognosis & Therapy methodological filters to retrieving the evidence)

    http://www.shef.ac.uk/scharr/ir/adept/

    Сайт представляет материалы для дистанционного обучения применению принципов ДМ в медицинской практике. Вся информация разделена на рубрики: введение в ДМ; основы дизайна эпидемиологических исследований; исследования по оценке эффективности терапевтических вмешательств, диагностических мероприятий, оценке причинно-следственных связей, прогностические исследования; руководства по клинической практике; экономическая эффективность ДМ; внедрение принципов ДМ в медицинскую практику. Модули содержат дополнительные ссылки, некоторые из этих модулей сопровождаются PowerPoint -презентациями. Весьма качественно сформированный ресурс для дистанционного обучения ДМ.

    19. Суперкурс - Интернет курсы по обучению эпидемиологии и основам ДМ, которые могут свободно использоваться в самообучении и преподавательской деятельности http://www.pitt.edu/~super1/ Сайт построен в виде обширной подборки большого числа лекций на эпидемиологическую тематику в виде PowerPoint -презентаций. Лекции структурированы по разделам (темам), авторам, алфавитному порядку, новизне материала и др. Представляет большой интерес как для новичков, так и опытных специалистов в области эпидемиологии и доказательной медицины.

    20. Московский центр доказательной терапии и фармакотерапии

    http://evbmed.fbm.msu.ru/

    В разделе «Что такое доказательная медицина?» имеется небольшая подборка методических материалов, публикаций, а также глоссарий по ДМ. Кроме того, сайт содержит практические рекомендации по терапии, подготовленные на основании систематических обзоров, с использованием методов ДМ; ссылки на другие ресурсы в области ДМ.

    21. Санкт-Петербургский институт общественного здравоохранения

    http://stphs.narod.ru/

    На сайте можно найти учебные материалы, посвященные различным вопросам в области изучаемой дисциплины. Раздел «Эпидемиология» представляет ресурсы: эпидемиологические исследования, эпидемиология для непосвященных, прикладная эпидемиология и биостатистика, эпидемиологический анализ в программе Stata . Раздел «Биостатистика» содержит полезные ресурсы для ознакомления со статистическими программами SAS и Stata и другую информацию. Раздел «Доказательная медицина» состоит из нескольких лекций по ДМ, PowerPoint -презентаций, методических рекомендаций по поиску в Medline и другой информации.

    Сайт не «блещет» дизайном, но собрал достаточно полезной информации по изучаемому курсу.

    22. Межрегиональное сообщество специалистов доказательной медицины

    http://www.osdm.org/

    Основной интерес для обучающегося принципам ДМ представляет раздел сайта «Ресурсы», содержащий базы данных клинических рекомендаций, основанных на доказательных данных, руководства по подготовке таких рекомендаций, библиотеку материалов по клиническим рекомендациям. Кроме того, содержит подборку публикаций по ДМ: журнальные публикации (содержат описание того, как правильно читать и критически оценивать медицинские статьи), описание стратегии поиска медицинской доказательной информации в электронной базе данных Medline .

     


    Категория: Доказательная медицина | Просмотров: 1790 | Дата: 22.03.2014

    Доказательная медицина сегодня


    Василий Власов

    Василий Власов - директор Российского отделения Кокрановского сотрудничества

    Доказательная медицина (ДМ) сформировалась как таковая в конце 1980-х и быстро привлекла внимание всех профессионалов, работающих в медицине и рядом с ней, а также потребителей медицинской помощи. По наиболее простому и правильному определению ДМ есть разновидность медицинской практики, отличающаяся сознательным и последовательным применением в ведении больного только тех вмешательств, эффективность которых доказана в доброкачественных исследованиях. Между тем идея правильной оценки эффективности лекарственной терапии путем сравнения результатов применения лекарств у сходных больных имеет, по крайней мере, вековую историю. Почти в чистом виде содержание практики ДМ в 1960-е годы сформулировал Генрик Вульф под названием «рациональная медицинская практика». Действительно, применение средств, проверенных в хорошем научном эксперименте – с точки зрения образованного врача или потребителя, – не более чем рациональное поведение. Производители лекарственных средств (ЛС), материалов и приборов осваивают любую нишу, любую новую сторону медицинской практики или ее законодательного регулирования для увеличения продаж своих препаратов. Идеи ДМ были освоены в основном в двух направлениях: в усилении влияния на процесс создания доказательств (прежде всего – на клинические испытания) и во влиянии на процесс освоения доказательств врачами. В этой статье мы рассмотрим основные способы, используемые на втором направлении, относительно безобидном.


    Систематический обзор
    Как известно, объем научных данных, публикуемых ежедневно, так велик, что врач, даже имеющий доступ к журналам, не может их прочитать. Тем более не может он обобщить результаты десятков исследований одного ЛС для того, чтобы самостоятельно сформировать свое представление об эффективности. Не может он этого сделать, в частности, потому, что для синтеза результатов отдельных испытаний, часто не совпадающих друг с другом, у него нет и, как правило, не может быть достаточных знаний. Именно поэтому в конце ХХ в. в медицине стали все шире использоваться для обобщения разрозненной научной информации систематические обзоры. Напомним, что систематическими называют обзоры, в которых предпринимаются усилия к обнаружению всех исследований, из этих исследований отбираются те, которые соответствуют заранее заданным критериям, и результаты таких доброкачественных исследований обобщаются. Иногда результаты отдельных исследований обобщают с помощью статистических методов, что называют мета-анализом. В 1990-е годы возникло Кокрановское сотрудничество – международная организация, объединяющая специалистов, готовящих систематические обзоры и регулярно обновляющих их. В последние годы систематические обзоры признаны самым надежным способом обобщения научной информации, самым добротным способом аналитической работы. Но прежде, чем их признали вполне, произошли замечательные события.
    В 1998 г. группа авторов Кокрановской группы по травме обобщила данные испытаний альбумина как средства инфузионной терапии при тяжелой травме. Обнаружилось, что, несмотря на то, что альбумин действительно эффективно поддерживает артериальное давление, пациенты, получившие инфузию, умирают не реже, чем получившие инфузию изотонического раствора хлорида натрия, а даже чуть чаще. В некоторых странах продажи альбумина рухнули. В других заметно снизились. В третьих, как в России, никак не изменились.
    Мировая альбуминовая индустрия отреагировала на это новым образом. Объединение производителей альбумина выработало план, в котором наряду с программой дискредитации Кокрановского сотрудничества был заказ систематического обзора. Это самый известный случай «борьбы обзоров». Группа нанятых экспертов изменила критерии включения исследований в обзор и пришла к выводу, что вред альбумина не доказан, а потому результаты Кокрановского обзора можно отвергнуть. Авторов и заказчиков не особенно смущало, что ЛС, как правило, применяют не для того, чтоб вреда от них не было, а для того, чтобы пользу принести. Если внимательно читать эти систематические обзоры, то можно растеряться. Но если помнить о принципе ДМ – лечить тем, полезность чего доказана, то вопрос решается быстро и однозначно.

    Игра на старых добрых струнах
    Если результаты доказательных исследований совершенно неумолимы, то остается возможность эти результаты обходить «с флангов». Хорошо известно, что для получения количественно заметных и понятных для интерпретации результатов в клинические испытания включают однородные группы пациентов и формируют протокол таким образом, чтобы дозировка, режим применения ЛС и другие сопутствующие условия были ясными, определенными. Как побочный эффект – появляется возможность этот результат объявить частным, не решающим проблемы в целом для данного ЛС и уж точно не способным повлиять на оценку всей группы ЛС.
    Типичный пример – десятки комментариев, опубликованных на всех языках после обнаружения у эстрогенов, принимаемых для профилактики хронических заболеваний в постменопаузе, свойства эти заболевания учащать. Комментарии эти были между собою схожи. Целью их было предотвратить обвал рынка гормонозаместительных препаратов. Комментарии призывали врачей не торопиться с выводами, подумать, прежде чем отменить гормонотерапию. Подумать над результатами наблюдательных, неэкспериментальных исследований, над тем, чем же может объясняться профилактический эффект эстрогенов? Как, спросите вы, какой такой эффект? А все очень просто: в этих статьях авторы делали вид, что помимо фактов клинических испытаний есть другие серьезные факты: холестерин снижается, глюкоза в крови…

    Аналогичным образом апеллировали к доказательной медицине и защитники альбумина. После эпохального обзора, упомянутого выше, было проведено исследование, которое должно было дать решающий ответ на вопрос о полезности альбумина при травме (SAFE). Его специально планировали так, чтобы учесть все недостатки прежних исследований. И все согласно кивали: о, да, ЭТО исследование разрешит вопрос! Провели его, результат опубликован. Никаких чудес. Не увеличивает альбумин выживания при тяжелой травме. Что произошло дальше – вы легко расскажете сами. Обнаружилось, что в испытание не включали детей, а потому на них нельзя экстраполировать результаты и т.д. То есть вообще-то все понимают, что нужно доказывать действенность ЛС, чтобы их можно было применять, а доказывать недейственность ЛС, да еще в каждой возможной подгруппе пациентов (возрастной, половой, беременных, стариков…) никто никогда не задавался и никогда не будет. Но поскольку фабрики работают, делают альбумин – ну, вы сами знаете какой он у нас – у кого серый, у кого коричневый, – постольку никак не набирается достаточно оснований для того, чтобы пересмотреть отношение к использованию раствора альбумина при травме. И все аргументы тоже в обход главного: про циркуляцию, про осмотическое давление, но только не про то, что пациентам не помогает выжить.
    В ХХ в. одной из основных причин создания ДМ как раз была неудовлетворенность действенностью вмешательств, основанных на физиологических соображениях. Эти соображения могут быть опорой для врача в ситуации, когда нет прямых доказательств действенности вмешательства. Но если есть доказательства бесполезности или опасности, то они перекрывают всякие соображения. С другой стороны, наличие сведений об опасности само по себе не дает решения о полезности вмешательства, важен баланс пользы и вреда. Например, использование тромболитиков может приводить к неблагоприятным эффектам, но повышение выживаемости больных с инфарктом миокарда таково, что эти побочные эффекты перекрываются. Иными словами, от тромболизиса выживает больше, чем погибает от его осложнений. Другой пример: мизопростол в эксперименте и в клинике эффективно стимулирует сокращения матки, однако в клинических испытаниях получены убедительные свидетельства избыточной стимуляции, угрожающей разрывом. Значит, какими бы ни были убедительными знания про механизмы действия простагландинов, применять его нельзя.

    Особый аспект проблемы экстраполяции знания – перенос результатов экспериментов, выполненных на животных, на людей. Т.е. о том, что результаты экспериментов на животных нельзя напрямую переносить на людей, знают все. Но периодически в опытах на животных получают замечательные результаты, например по замедлению старения, и эти результаты выплескиваются даже на страницы бульварных газет. Между тем, по-видимому, результаты, полученные в опытах на животных, дают чрезвычайно мало для того, чтобы предсказать эффект вмешательства у человека. В этом еще одна причина слабости объяснений как оснований для применения вмешательства. Ведь многие физиологические знания в деталях получены на животных, а не на человеке, не в клинике. Главное – существуют ли прямые доказательства полезности вмешательства в клинике.

    Полный пакет
    Поскольку исследования информационных потребностей и поведения врачей неизменно указывают на высокий авторитет научных медицинских журналов, эта сфера оказалась под особым вниманием. Собственно, во все времена размещение рекламы в профессиональных изданиях было одним из самых важных направлений маркетинговых усилий. Однако влияние через содержание научных статей должно быть больше. Поэтому по мере увеличения доли клинических испытаний, проводимых производителями лекарств и устройств, совокупность опубликованного в печати все больше стала отходить от «истины». Как теперь представляется, основным механизмом возникновения такого «публикационного смещения» является избирательная публикация только тех результатов, которые соответствуют задачам маркетинга. Один из самых известных примеров последнего времени – скандал с сокрытием данных о неэффективности антидепрессантов у детей при одновременном продвижении их в педиатрию «off label». Совсем недавний, еще только развивающийся – с сокрытием побочного эффекта антипсихотического препарата, эффекта тяжелого – ожирения и диабета. Если предположение подтвердится, то замечательный успех большой компании на рынке может смениться катастрофой.

    Большая часть маркетинговых усилий такого рода имеет меньший масштаб и остается незаметной. Группа петербургских исследователей в самом начале XXI века решила провести систематический анализ данных, полученных в испытаниях ингибиторов ангиотензина в России. Оказалось, что 1) эффект в отечественных испытаниях очень большой; 2) разброс результатов очень большой; 3) все испытания выполнены примерно на одинаковом (и малом) числе пациентов. Эта совокупность признаков позволяет с большой уверенностью говорить о том, что было проведено множество исследований с использованием стандартных условий и пакета лекарственного средства, а затем было преимущественно опубликовано то, что «получилось».
    Из таких «малых» исследований четвертой фазы вырастает замечательная практика «научной поддержки» рекламных публикаций. Откройте любой отечественный медицинский журнал, и вы обнаружите чуть не в каждом номере цветную вкладку, соседствующую с подобной «научной статьей». Естественно, такие статьи не могут содержать негативной или нейтральной информации о препарате – только позитивную, чаще в превосходных степенях. Недавно я исследовал, насколько содержание медицинских журналов выстроено в поддержку рекламе. Оказалось, что это правило, а не исключение. Одно из больших маркетинговых агентств в России даже специально анализирует содержание журналов и может по запросу заказчика эту ситуацию представить в связи с содержанием рекламы.
    Между тем формирование журналов «под рекламу» категорически неприемлемо для журналов научных. Собственно, в этом и состоит главное отличие. В Национальной медицинской библиотеке США правило, по которому журналы включают в базу данных MEDLINE, недвусмысленно гласит: связь содержания с рекламой недопустима. Рано или поздно эта проблема встанет и перед нашими лидерами, вроде «Терапевтического архива» и «Кардиологии». Что тогда останется от русской научной медицинской периодики?

    Разрушение научной периодики
    Научная периодика подвергается еще более разрушительному влиянию со стороны коммерческих журналов. Только на первый взгляд они занимают особую нишу очевидно рекламных изданий, распространяемых бесплатно. В действительности все такие журналы более или менее успешно имитируют «настоящие рецензируемые» журналы. Если «Русский медицинский журнал» уже обжился в этой нише и его все знают, то другие подобные издания более или менее пытаются избежать подобной узнаваемости.
    С другой стороны, из среды «настоящих» журналов вырастают коммерческие издания. Например, как бы из «Кардиологии» выросли «Артериальная гипертензия» и «Сердечная недостаточность». У них не только содержание в значительной степени повторяет «Кардиологию», но и главный редактор один и тот же. Эти журналы успешно существуют на рынке уже не один год. Без особых претензий на научность, но свой кусок хлеба с маслом и икрой владельцам приносят.
    Недавно на журнальном рынке явилось чудо. Новое издательство, заявившее сразу десятки журналов в подписку, – «Медкнига». Некоторые из этих объявленных журналов даже вышли в свет. Оказались довольно смешные поделки, похожие на журналы, но наполненные чем угодно. В основном ворованными текстами «из Интернета». Нашел я там и свою статью, но со ссылкой не на журнал, откуда она взята, а на сайт издательства. Это предприятие – часть издательской империи Pleiades Pablishing Inc. активно развивается. Можно предположить, что оно нацелено не только на деньги рекламодателей, но и на какие-то иные ресурсы, возможно, на средства Национального проекта «Здоровье».
    Такие примеры можно было бы множить, но и так понятно: устоявшиеся научные журналы деградируют под давлением рекламодателей, желающих поддержать публикацию рекламы статьей с «научными доказательствами». В это время рядом плодятся новые, мимикрируя под настоящие и отгрызая свой кусок рекламного пирога. Естественно, в ситуации конкуренции за рекламные бюджеты фармацевтических и иных компаний журналы соглашаются на предоставление все новых, более гибких услуг. В результате авторитет журналов в глазах врачей упал крайне низко. Мне не покажется удивительным, если вскоре рекламодатели обнаружат, что журналы потеряли свое влияние на врачей и сочтут размещение рекламы в журналах невыгодным. Так блохи покидают остывающий труп в поисках нового хозяина.
    Очевидно, что поведение рекламодателей и редакций продиктовано близоруким пониманием только краткосрочных интересов. При этом почти полностью отсутствует компетентный контроль над этим аспектом рекламной практики. Действительно, для осуществления контроля в этой области необходимы не только полномочия, но и компетентность. Не в том смысле, в каком говорят о «компетентных органах», а в оригинальном смысле слова – в смысле способности конкурировать с другими специалистами в данной области. У нас такую роль берется играть ВАК. Он даже готовит списки научных журналов, в которых должны публиковаться (в другом месте требование звучит иначе – могут быть опубликованы) материалы диссертаций. И что это за списки? До ноября 2006 г. в этом списке значились журналы «Вестник молодых ученых» и «Валеология». Могла бы быть и «Астрология», поскольку принципов составления этих списков в природе не существует, а компетентность составителей бьет в глаза. Если в списке иностранных журналов, где разрешено публиковаться будущим соискателям ученых степеней, приводятся международные журнальные номера (ISSN), то в списке русских журналов – номера по каталогу «Роспечати». Т.е. составитель списка – ВАК – не понимает разницы между стандартом уникальной международной регистрации периодики и сиюминутной регистрацией в коммерческом каталоге. Как заметил герой популярного анекдота по поводу своих родителей: «И эти люди запрещают мне ковыряться в носу!»
    В действительности процесс разрушения научной периодики через «доказательную рекламу» вряд ли может быть остановлен «сверху». Я с трудом представляю себе ситуацию, в которой Национальная медицинская библиотека США начнет исключать «терапевтические архивы» и «военно-медицинские журналы» потому, что обнаружится связь содержания в них с рекламой. Скорее эти вполне второстепенные по мировым меркам журналы (слово есть – «серая» литература!) умрут сами собой. Мировая наука не заметит. Не может быть! – скажете вы. Именно так. Недавно одна тематическая группа в Кокрановском сотрудничестве, участники которой составляют систематические обзоры эффектов медицинских вмешательств при одной очень распространенной болезни, проанализировали русскую литературу. Оказалось, что если мировая коллекция контролируемых клинических испытаний вмешательств при этой болезни составляет более 10000 статей, то из России и СССР за все времена происходит лишь десяток. Вот он – реальный вклад нашей страны в ДМ.
    Из этого ясно, что у научного сообщества страны есть только один выход – самим бороться за качество наших журналов. Высококачественные журналы, несущие доказательные исследования, всегда сохранят привлекательность для рекламодателей – до той поры, пока журнальная реклама будет существовать.

    Клинические рекомендации
    Одно из самых больших достижений ДМ – формирование практики составления доказательных рекомендаций. Сегодня уже трудно себе представить, что каких-то 20 лет назад рекомендации по ведению больных сочинялись уважаемыми специалистами в соответствии с их представлениями о правильности. Т.е. они оснащались ссылками на научные исследования, но тем не менее представляли собой описание взглядов одного или нескольких авторов-составителей. Они могли быть рекомендациями университета или утверждены Минздравом СССР – неважно, они были прежде всего частными взглядами более или менее знающих людей.
    Сегодня существуют надежные технологии составления клинических рекомендаций (КР), т.е. документов, разработанных на основе доказательной методологии, описывающих более или менее широкий круг вопросов относительно ведения пациентов с определенными состояниями в целях оказания помощи врачам, администраторам и пациентам. Ключевым элементом доказательных КР является использование систематических обзоров в качестве главного инструмента: поиск всех имеющихся сведений, критическая их оценка, вынесение рекомендаций на основе только наиболее надежных сведений.
    У этого процесса есть две уязвимые точки: во-первых, не всегда существует достаточно надежных данных для того, чтобы сформулировать недвусмысленные рекомендации; во-вторых, всегда существует возможность манипулировать реально доступными данными.
    Недостаточность сведений об эффектах медицинских вмешательств всегда ощущалась, но оказалась приблизительно измеренной только после проведения большой систематической работы по оценке доказательств. Вероятно, самые надежные данные получены при разработке издания «Клинические доказательства» (см. рисунок).

    Как мы видим, о большей части широко применяемых в медицине вмешательств, рассмотренных в справочнике, доброкачественные сведения или отсутствуют, или недостаточно определенны. Если сведения неопределенны, то формулирование рекомендаций становится также менее определенным, зависящим от привходящих факторов, часто от факторов, которые лежат вне собственно области научных данных. С точки зрения ДМ, если практиковать ее «в чистом виде», в ситуации отсутствия убедительных данных о вмешательствах, не следует предпринимать никаких вмешательств. Однако это возможно, хотя и с трудом, лишь в отдельно взятом случае, применительно к отдельному пациенту, проинформированному и согласившемуся на такое лечение ввиду его по крайней мере наименьшей вредности.
    В клинических рекомендациях возникает необходимость формулировать рекомендации по ведению больных в любом случае, более того – врачи нуждаются в рекомендациях именно в ситуациях, когда у них нет достаточных знаний. Естественно, эта ситуация рассматривается в руководствах по подготовке клинических рекомендаций, но ее нельзя считать вполне безопасной, защищенной от манипуляций.
    Манипуляции содержанием рекомендаций представляются очень привлекательными для недобросовестного участника рынка, поскольку рекомендации непосредственно влияют на прописывание ЛС и на все остальные особенности поведения врачей, администраторов и пациентов. Они, конечно, особенно большое влияние оказывали до того, как ДМ стала доминировать. При этом удавалось иногда сформировать политику использования ЛС прямо вопреки научным доказательствам. Наиболее известный, и для нашей страны даже трагический пример – продвижение «генно-инженерных» инсулинов. Как известно, СССР почти полностью обеспечивал больных диабетом инсулинами животного происхождения, вырабатывавшимися отечественными предприятиями. Ведущие специалисты страны на рубеже 1990-х годов активно стали продвигать новые инсулины, делая упор на их технологической новизне и лучшем регулировании углеводного обмена. Постепенно животные инсулины были не просто вытеснены с рынка, но и производства прекратили свое существование. Общеизвестно, что «новые» инсулины в разы дороже «старых». И это переключение произошло в нашей стране тогда, когда средств в здравоохранении было меньше всего. В этот момент в некоторых регионах страны почти все средства уходили на закупку инсулинов. Тогда больные туберкулезом не получали своего бесплатного лечения, психиатрические пациенты не получали лекарств и теряли работу… Между тем в этот момент было достаточно доказательных данных о том, что у «человеческих» инсулинов нет преимуществ перед животными. Более того, в этот момент были рекомендации ВОЗ, в которых ясно об этом говорилось, и рекомендовалось бедным странам (читатели помнят, наша страна была такой в 1990-е) использовать именно животные инсулины. Теперь ситуацию уже не поправить. Минздрав утвердил клинические рекомендации по ведению больных с диабетом. Действительно, в них не упоминается предпочтительный вид инсулинов. Но все больные уже «переключены» на генно-инженерные препараты, и переводить их назад на животные было бы неправильным в силу того, что сам процесс перехода непрост. Правда, никто не знает, сколь долго цены на нефть останутся высокими. Возможно, жизнь еще заставит нас вернуться к выбору того, на что у нас есть деньги.
    Есть другой, более свежий пример, и не из русской жизни. Возможно, он уникален по размаху. Производитель нового ЛС в рамках рекламной кампании финансировал разработку целой серии клинических рекомендаций по лечению сепсиса. Прелесть ситуации с доказательными рекомендациями состоит в том, что они разрабатываются с учетом и даже иногда преимущественно на основе данных доброкачественных исследований. Но если о большинстве рассматриваемых вмешательств доказательных данных мало или вовсе нет, то одно, о котором есть такие данные, оказывается на первом месте. Так именно получилось применительно с протеином С для сепсиса. При сепсисе большая часть вмешательств не имеют доказанной полезности. И одно испытание, подтверждавшее эффективность протеина С, делало его «чемпионом».
    С другой стороны – положения рекомендаций становятся правилом, от которого нельзя отступать. На основе таких рекомендаций страховые компании принимают решение о покрытии расходов на дорогостоящие ЛС, а аудит выносит решения о правильности работы клиники. Естественно, при появлении подобных рекомендаций продажи рекомендуемого ЛС растут почти независимо от его цены.
    Такому процессу манипулирования врачами открыта важная возможность. Как известно, ЛС может быть разрешено к клиническому применению даже после одного успешного клинического испытания. Во всяком случае так поступает FDA в США – на Руси разрешают ЛС нередко и вовсе без результатов доброкачественных испытаний. После того как имеются результаты одного испытания, можно запустить процесс пересмотра комплекса клинических рекомендаций по всему процессу ведения больного данным заболеванием. Потом могут появиться данные о том, что ЛС не столь эффективно, как следовало из первого испытания, или неэффективно вовсе – такое бывает. Важно, что если клинические рекомендации разработаны быстро и приняты регулирующими организациями, то эффект может быть значительным и вполне оправдать все затраты. Собственно, так и произошло в данном случае с рекомбинантным человеческим активированным протеином С для лечения сепсиса. Испытание PROWESS выявило значительный клинический эффект наряду с побочными действиями препарата. Новые испытания показали, что заметной пользы по балансу исходов нет. Однако результаты этих неблагоприятных для маркетинга испытаний не нашли адекватного отражения в рекомендациях. Препарат продолжал широко применяться. Во внедрение этих рекомендаций были вовлечены профессиональные медицинские общества, производитель препарата выделил средства на поощрительные гранты врачам, успешнее других исполнявших рекомендации.

    Уже в 2007 г. Национальные институты здоровья США (NIH) отменили собрание по подготовке клинических рекомендаций, поскольку выявилось, что большинство экспертов, приглашенных для участия в нем, имеют скрытый или заявленный конфликт интересов. Отметим, что в США и некоторых других развитых странах (тут слово «развитые» – ключевое, в прямом значении) конфликт интересов у экспертов, принимающих важные решения, является объектом серьезного внимания, и существуют процедуры его выявления и устранения возможно заинтересованных экспертов из принятия соответствующих решений. К несчастью, в нашей стране никто не ведает состава тех комиссий, которые принимают решения, и о конфликте интересов никто экспертов не спрашивает. Почти очевидно, что он есть у всех, только не обо всех знаем. Недавно один руководитель отечественной медицины, услышав от меня о подобной практике в США, сказал, что у нас такое невозможно – все эксперты с кем-то связаны, и мы в результате останемся без специалистов в важнейших советах. А может так и лучше, без таких специалистов?

    Последипломное образование
    Если на Руси последипломное образование врачей и начали называть на иностранный манер непрерывным и пожизненным, в действительности оно остается перемежающимся (раз в 5 лет), и даже это, как известно, никогда не было реализовано полностью. В странах, где была создана система непрерывного образования медицинских работников, сама ее идея была тесно связана с ДМ. Действительно, было показано, что принудительные и стандартные курсы не только скучны, но они не отвечают интересам врачей, не отвечают их запросам и не помогают закрыть пробелы в знаниях врачей. Напротив, если врач сам выявляет дефект в своих знаниях и учится тому, что ему интересно, это повышает эффективность усвоения знаний.
    При множестве дефектов у советской системы «перемежающегося образования» есть одно достоинство. Ее легко финансировать из бюджета. Соответственно, образовательным учреждениям приятно получать средства на эту деятельность. В результате создалась ситуация, консервирующая себя: преподавателям «последипломных» кафедр приятно мало работать, а врачи рады даже свои деньги им отдать, лишь бы не сидеть месяцами на стандартных курсах.
    С другой стороны, в системе непрерывного образования с периодической оценкой знаний врачей, подобной американской, возникает проблема плательщика. Она, по крайней мере теоретически, решается способностью врачей, имеющих достаточный доход, оплатить образовательные программы разного рода – от подписки на журналы до покупки компьютерных программ – из своего кармана. Большую помощь оказывают и работодатели. Однако этого недостаточно, да и не хочется обычно тратить свои деньги на то, что можно получить даром. Поэтому стали так распространены финансируемые индустрией образовательные программы разного рода. От наиболее дорогих – выездных сессий, участия в конференциях, до относительно дешевых – коротких семинаров с бесплатным ланчем. Именно оттуда пошла популярность поговорки «бесплатных ланчей не бывает». Для объяснения врачам, почему это плохо – соглашаться на бесплатные курсы с приятной кормежкой.
    Вообще-то кодекс маркетинговой практики возбраняет использовать финансирование образовательных программ для продвижения ЛС или приборов, но это делается почти повсеместно. На Руси спонсоры в качестве условия поддержки образовательной программы выставляют предоставление времени для выступления фармпредставителя или приглашение конкретного лектора. Последний обычно неплох, если не один из лучших, но его выступление очевидно спланировано в целях маркетинговых усилий спонсора. Ранее у нас и до сих пор в других странах бывшего СССР можно видеть, как на трибуну один за другим поднимаются профессора, и в качестве своей презентации демонстрируют достаточно хорошо известные продвинутой части аудитории слайды спонсора, прямо с логотипами.
    Влияние спонсоров на образовательный процесс всеобъемлюще, начиная с выбора тем семинаров (обычно лекарственная терапия) и кончая их содержанием. Последнее нередко маскируется под использование лучших доказательств в ведении больных на примере результатов эпохального испытания. Представление результатов испытания оказывается сплошь и рядом выдернутым из контекста или неполным. Самый известный пример неполноты представления информации из испытаний – ограниченное предоставление информации о побочных эффектах приема статинов. Недавно был обнародован систематический обзор безопасности применения статинов при гиперлипидемии. Авторы собрали всю возможную информацию, опубликованную на английском языке, и не обнаружили статистически значимого различия частоты побочных эффектов при приеме статинов и при приеме плацебо. Однако из 1142 релевантных исследований в обзор удалось включить только 39 – остальные отпали, прежде всего, потому, что в них ничего не сообщалось о побочных эффектах. На основании таких результатов, существующих в печати и доступных врачам, можно, конечно, делать вывод о безопасности статинов. Но сам факт сокрытия информации о побочных эффектах в 9/10 испытаний заставляет задуматься над тем, какие это доказательства, почему информация не обнародована.

    А наплевать!
    Самая простая стратегия использования доказательств в продвижении ЛС, материалов и приборов состоит в игнорировании доказательств. Т.е. если доказательства не существуют, то и ладно. В стране, где ЛС регистрируются успешно, несмотря на отсутствие доказательств в виде рандомизированных контролируемых испытаний, это нетрудно. Самый яркий пример тесно связан с самым известным примером из ДМ. В истории медицины немало случаев было, когда способ лечения или ЛС предлагались на вполне разумных основаниях и широко применялись в практике, а потом выяснялось, что вмешательство это бесполезно или вредно. Когда речь о вмешательствах, пришедших из прошлого, вроде горчичников на прекардиальную область при стенокардии или кровососных банок на спину при пневмонии, то отказ от них выглядит естественным и никого особенно не смущает. Если же известен автор предложения, если вводилось ЛС в недавнее время, то у продолжения этой практики появляется много защитников. А как иначе: ведь люди только в прошлом году диссертации защищали, или заявку на изобретение специального устройства введения препарата подали – а тут, на тебе – Юрьев день!
    Такой самый яркий пример – применение лидокаина профилактически при инфаркте миокарда. Вполне обоснованное логически применение лидокаина для профилактики фибрилляции желудочков было введено в практику без полноценных клинических испытаний. Однако по мере проведения таких испытаний выяснилось, что лидокаин лишь в незначительной степени снижает частоту фибрилляции желудочков, зато несколько увеличивает летальность. Естественно, такой результат является лучшим доказательством того, что лидокаин применять профилактически не следует. Конечно, появились и вполне правдоподобные объяснения того, почему увеличивается летальность. Но они не очень важны для существа доказанной рекомендации: не применять лидокаин профилактически.

    Надо сказать, что кардиологическая общественность крайне медленно откликнулась на эти доказательства. До сих пор на полках наших магазинов лежат кардиологические книги, в которых прямо рекомендуется использовать лидокаин профилактически при инфаркте миокарда. Некоторые из этих руководств даже написаны после 2002 г. При анализе информации, представленной в Интернете, обнаружилось, что большинство текстов содержат рекомендацию применять лидокаин профилактически. Более того, у части производителей лидокаина в официальной информации о препарате приводится показание – профилактическое применение при инфаркте миокарда. Единственное рациональное объяснение такого положения вещей – производители утвердили текст информации и не заботятся о его обновлении десятилетиями. Столь же наплевательски относится к этому и надзорный орган.
    Увы, ДМ оказалась концепцией и практикой достаточно простой, чтобы ее мог понять школьник, но недостаточно строгой для того, чтобы радикально изменить положение дел в медицине. Впрочем, история медицины учит, что в ней не было и, вероятно, никогда не будет средств и подходов универсальных и абсолютно эффективных. Что же касается использования терминологии ДМ в продвижении ЛС, то здесь мы имеем дело с более или менее изобретательными попытками использовать новую ситуацию для обычных целей индустрии. Ее результатом, конечно, становится дезинформация профессионалов и потребителей. Но одновременно совершенствуются процессы регулирования, которые ситуацию, вероятно, улучшат. Во всяком случае, я надеюсь на изменения к лучшему в области информационного наполнения рекламы ЛС в русских журналах и на отход от публикации заказных статей в поддержку рекламы. Ведь переболели же рекламодатели «горячими линиями»? Думаю, что доказательства достаточно ясно говорят в пользу этичного продвижения любых продуктов в долгосрочной перспективе.

    Автор: Власов В. В., директор Российского отделения Кокрановского сотрудничества

     

    Категория: Доказательная медицина | Просмотров: 3215 | Дата: 22.03.2014

    « 1 2
    » Поиск по сайту

    » Запись к врачам
    Запись на прием к врачу
  • поликлиники Москвы
  • Московской области
  • Видео Инструкция

    » Мы вконтакте

    » Вопрос провизору

    » Друзья сайта
    Наши друзья
  • сделать презентацию
  • экскурсии в Париже
  • хит парады мира

  • » Календарь
    «  Март 2019  »
    ПнВтСрЧтПтСбВс
        123
    45678910
    11121314151617
    18192021222324
    25262728293031

    » Архив записей


    Copyright Использование материалов сайта разрешается только с активной ссылкой на сайт citofarma.ru © 2019
    Реклама