Антидепрессанты. Краткий обзор по отзывам пациентов.
Наиболее широко в настоящее время в мире применяются — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Данная группа все чаще становится препаратами первой линии в лечении депрессий амбулаторного круга, когда есть время на подбор лекарственной схемы. Их разработка является продолжением моноаминной теории механизма развития депрессии, согласно которой центральное звено развития депрессии — дефицит внутримозговых нейротрансмиттеров (серотонина, норадреналина и дофамина в разных сочетаниях), соответственно повышая их уровень можно расчитывать на улучшение. СИОЗС обладают рядом общих черт :
— Обладают меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с трициклическими антидепрессантами, легче переносятся, что позволяет применять их длительно ( месяцы — годы).
— Несмотря на более современный профиль, СИОЗС не превосходят по своей антидепрессивной силе ТЦА, скорее уступают, их эффективность по сравнению с тем же амитриптилином реализуется за счет лучшей переносимости. Что позволило большему количеству пациентов пройти полный курс лечения.
— Начало лечения характеризуется периодом адаптации — временного обострения симптомов болезни, которое проходит в течении нескольких дней — недель. Это надо помнить и предупреждать больного.
— У каждого препарата есть терапевтическая дозировка, но к ней надо идти постепенно, что уменьшит выраженность периода адаптации. — Отмена препарата производится постепенно, иначе получим синдром отмены.
— Курс лечения депрессии длителен, более года. Преждевременное прекращение лечения приведет с высокой долей вероятности к рецидиву.
— У всех СИОЗС начало действия отсроченное, через 2 — 4 недели и больше.
— Показанием для СИОЗС является не только депрессия, но и тревожное расстройство, в т.ч. панические атаки, обсессивно-компульсивное и фобическое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, соматоформное р-во и пр.
— Все СИОЗС не сочетаются с антидепрессантами группы ИМАО. Между последним и СИОЗС должно пройти не менее 2 недель.
Ципралекс (эсциталопрам, селектра, элицея) — я не случайно начал с этого препарата, так как считаю его наиболее сбалансированным по соотношению риск — польза. Побочные эффекты встречаются редко, период адаптации наименее выражен, протекает как правило легко и коротко ( до 2 недель). Пациентов, которым пришлось бы его отменить из-за плохой переносимости у меня не было. Считается, что предпочтителен при лечении депрессий у больных с сопутствующей сердечной патологией, так как практически не вступает во взаимодействие с лекарственными средствами используемыми в кардиологии, такие пациенты всегда принимают большое количество лекарств и вопрос взаимодействия важен. Антидепрессивный эффект выше среднего, развивается на 2 неделе. Процент значимого улучшения при монотерапии — около 75%. Высокая эффективность объясняется не только хорошей переносимостью, но и с большей блокадой обратного захвата серотонина. Терапевтическизначимая дозировка 10 — 20 мг. в сутки в один прием.
Сертралин ( золофт, серената, стимулотон) — эффективность выше среднего ( около 70%), но по моему мнению несколько уступает ципралексу. Период адаптации несколько выраженнее, некоторые пациенты жаловались на усиление тревоги, беспокойства, нервозности, впрочем это временно. Также мало вступает во взаимодействие с другими лекарствами и может быть использован в кардиологии. Начало действия на второй неделе и далее. Терапевтическая дозировка 100-200 мг. в сутки в один прием.
Пароксетин (паксил, рексетин) — средний препарат по соотношению риск — польза. С одной стороны обладает умеренным блокированием обратного захвата не только серотонина, но и норадреналина ( его можно назвать промежуточным препаратом между СИОЗС и СИОЗСиН), что добавляет эффективности. Но с другой стороны может проявляться не всегда уместная седация, более других негативно влияет на половые функции, также более выражен период адаптации и синдром отмены ( прекращение приема очень медленное). Также многие отмечают прибавление веса, это характерно для всех АД ( может кроме флуоксетина), но жалобы на паксил наиболее часто. Может вступать во взаимодействие с другими лекарствами, поэтому не выбор при тяжелой сопутствующей патологии, в т.ч. сердечной. Для меня не препарат выбора, не вижу преимуществ перед ципралексом или золофтом, назначаю, если больной его принимал ранее с хорошим эффектом, тогда "от добра добра не ищут". Терапевтическая дозировка 20 — 50 мг. в один прием утром во время еды.
Флувоксамин (феварин) — средний по силе препарат. Довольно часто выраженный период адаптации, из побочных эффектов чаще со стороны ЖКТ, много по сравнению с первыми двумя АД прекращений приема из-за побочных эффектов. Как говорят больные — " не могу залезть на препарат", то есть достичь терапевтических доз. Но в тоже время часть пациентов довольно хорошо его переносят ( все индивидуально). Меньше воздействует негативно на сексуальные функции. Хуже других сочетается со многими лекарствами. В тоже время разрешен к приему у детей с 8 лет, по причине того, что исследование на этот счет проводились, хотя уверен, что другие АД были бы не хуже. Учитывая побочные эффекты и неадекватную цену на уровне ципралекса не вижу преимуществ флувоксамина перед другими АД, если опять же ранее он не помог больному. Терапевтическая дозировка 100 — 300 мг. в сутки, до 150 мг. в один прием на ночь, свыше в два приема. Эффективность на уровне 60%.
Флуоксетин (прозак) — эпохальный препарат, начало эры СИОЗС. Когда он только начал применяться в США газеты пестрели заголовками — " победа над депрессией" и подобными. Эффект в лечении безусловно был, на волне " эйфории" его назначали и взрослым и детям при различных нервно-психических расстройствах, в том числе расстройствах поведения у детей и подростков. Через некоторое время выяснилась и негативная сторона такого массового лечения — возрастало число суицидов и случаев немотивированной агрессии, особенно у молодых. Не зря появилось выражение — "поколение прозак". Но если при назначении учитывать особенности данного препарата, то его можно назвать вполне неплохим.
Во первых, надо помнить, что он фактически единственный из СИОЗС обладает выраженным активирующим компонентом. Поэтому не надо его назначать лицам склонным к суициду, суицидальными попытками и высказываниями, а также склонным к ажитации, тревоге, беспокойству, то есть, где стимуляция вредна. Такой препарат хорошо идет при апато-заторможенной депрессии, протекающей с упадком сил и адинамией. Кроме того, что не маловажно, это самый доступный препарат из СИОЗС — отечественный от 25 руб. за 20 капсул, швейцарский от 160 руб. Согласитесь весомый аргумент. Также можно отметить — начало эффекта ждать несколько дольше, где то на 4 неделе, период адаптации выражен средне, чаще беспокоит головная боль, тревожность, ощущение некой взвинченности, проходит обычно в течении 2-3 недель.
Прозак единственный препарат этой группы с длительным периодом выведения, отсюда более легкий синдром отмены, в тоже время , если возникнет необходимость в смене флуоксетина на другой препарат ( например при не эффективности) — учитывайте, что в крови уровень последнего будет снижаться, а он обнаруживаться еще недели три. Поэтому после отмены прозака другой препарат вводим с минимальных доз , постепенно увеличивая. Плохо сочетается со многими "соматическими" лекарствами. Эффективность на уровне 60-70% в монотерапии. Терапевтически — значимые дозировки 20 — 60 мг. сутки ( один — три раза в день). Можно еще вспомнить, что часто приводит к снижению веса или по крайней мере не увеличению, что иногда используется.
Это, конечно, не все препараты данной группы, с другими встречался не так часто, чтобы писать о них. Если соберусь, продолжу тему АД других классов.
Автор обзора Буцкий Д.В.
