www.citofarma.ru

информационный портал о фармации и медицине

Приказы по аптеке Cписок бесполезных лекарств Льготные лекарства Фармагедон Доказательная медицина
База Документов Бесполезные лекарства Лекарства и беременность Продвижение лекарств Это интересно
ГосРеестр лекарств Опасные лекарства! Лекарства детям до 3 лет Не лечим а Калечим! Не могу молчать
Цены на лекарства Фальшивые лекарства Стоп Коррупция Побочное действие! Ответы на вопросы
Статьи по фармации Забракованные лекарства ТВ передачи о лекарствах Долой мед безграмотность Осторожно - Бады !
Главная | Регистрация | Вход | Приветствую Вас Гость | RSS
» Форма входа

» Меню сайта

» Категории раздела
Работникам аптек [50]
Повышение квалификации [2]
Неэффективные лекарства [47]
Гомеопатия - лженаука [8]
Доказательная медицина [16]
Лекарства и беременность [16]
Фальшивые лекарства [19]
Изъятие лекарств [5]
Льготные лекарства [17]
Побочное действие лекарств [5]
Программа Юнико [1]
Лечение заболеваний [11]
Советы доктора [13]
Видео по медицине [11]
Бады наступают [14]
Лечим? Калечим! [10]
Стоп наркотикам [4]
СТОП Коррупция [25]
Книги по медицине [3]
Не могу молчать [39]
Письма Минздрава [6]
Опасные лекарства! [14]
Фармагедон [6]
Фарм рынок России [10]
Это интересно [61]
Медицинский юмор [6]
ТВ передачи о лекарствах [12]

» Кто на сайте?

» Опрос
Как вы оцениваете деятельность Минздрава РФ
Всего ответов: 194

» Объявление!
На этот сайт каждый пользователь может добавить свою статью или новость. Главное требование - она должна быть по теме Медицина и Фармация и она должна ОБЯЗАТЕЛЬНО быть оригинальной, а не скопированной! Так же любой из вас в нашем чате может задать свой вопрос фармацевтам.


» Добавьте новость
Вы можете добавлять свои материалы на сайтах:
  • Россия в новостях
  • Продажи в России
  • Новости шоу бизнеса
  • Добавить статью
  • Русский портал
  • Интернет реклама
  • Максимум новостей
  • Статьи добавить
  • Добавить новости
  • Добавить статьи

  • » Статистика

    Онлайн всего: 4
    Гостей: 4
    Пользователей: 0

    » Поиск

    Главная » 2014 » Март » 22

    Арчибальд Леман Кокран - страницы биографии

    Арчи Кокран



    Арчибальд Леман Кокран  родился в Шотландии в 1909.  В 1938 году он поступает University College Hospital , а позднее в University College London.
    Богатый практический опыт приобрел во время гражданской войны в Испании, где он служил в Британской бригаде Скорой помощи. Во время второй мировой войны имел врачебную практику в лагерях для военнопленных в Греции на Салониках и Германии. . Его опыт в лагерь привели его к мысли, что многое из медицины не получили достаточно доказательств, чтобы оправдать его использование. В результате,  всю свою жизнь он призывал медицинское сообщество принять научные методы.
     
    Его пропаганды рандомизированных контролируемых испытаний, в конечном счете, привело к развитию Кокрановская Библиотека базы данных систематические обзоры  создание Cochrane Centre в Великобритании Оксфорд  и международных Кокрановское Сотрудничество
     
    Академическая жизнь

    В 1960 году он был назначен Дэвид Дэвис, профессор Туберкулеза и легочных Заболеваний, в Уэльской Национальной Школы Медицины, теперь Cardiff University School of Medicine  и спустя девять лет стал директором нового Совет По Медицинским Исследованиям
     
    ’s Эпидемиологии Исследовательской лаборатории на 4 Richmond Road, Кардифф
     
    . Его новаторский документ о проверке медицинских процедур отбора, опубликованный совместно с коллегами-эпидемиолог Уолтер Голландии в 1971 году, стал классикой в области.

    Его 1971 Рок Carling Общение монография Эффективность и рациональность: Случайные Отражения на медицинские Услуги", впервые опубликованной в 1972 г., был очень влиятельным. Цитата из книги резюме :

        "Расследование выработок клинического сектора здравоохранения (NHS) убедительно показывает, что простое объяснение выводов в том, что этот сектор подвергается жесткой инфляции с увеличением объемов гораздо меньше, чем можно было бы ожидать от входного". По данным обзора, в Британском Медицинском Журнале", "герой книги-рандомизированное контролируемое испытание, и злодеи врачей в "забота" часть Национальная Служба Здравоохранения
        
        (NHS), которые либо не в состоянии проводить такие испытания, либо преуспеть в игнорирования результатов, если они не вписываются в их собственных предвзятых идей".
        
    Поддержание этой задачи к системе здравоохранения, как он увидел ее, в 1978 году, вместе со своими коллегами он опубликовал исследование, в 18 развитых странах, в котором он сделал следующие замечания: "показатели здравоохранения не отрицательно связана с уровнем смертности, и отмечается положительная связь между распространенностью врачей и смертность в младших возрастных группах. Никакого объяснения этому врачу аномалии пока не найдено. Валовой Национальный продукт на душу населения является основной переменной, которая показывает стабильно сильная отрицательная связь с уровнем смертности."
     
    Эта работа была отобрана для включения в сборник влиятельных газет, из исторически важных эпидемиологов, опубликованные Панамериканская Организация Здравоохранения
     
    Источник http://en.wikipedia.org/wiki/Archie_Cochrane Перевод с анг на русский выполнен с помощью Google переводчика


     
    Категория: Доказательная медицина | Просмотров: 2517 | Дата: 22.03.2014


    Доказательная медицина —

    основа практики современного врача

    Лекарственная безопасность

    Когда действительно эффективное лекарство годами «пробивает» себе дорогу в клиническую практику — это полбеды. Есть в истории драматические факты, за которыми стоят трагедии сотен и тысяч людей. И связаны они в первую очередь с внедрением в медицинскую практику лекарств, не прошедших досконального изучения эффективности и, главное, —безопасности. Результаты фармако эпидемиологических исследований, проведенных за последние годы, выявили огромный масштаб проблемы и позволяют говорить о том, что недооценка и запоздалое ее решение чреваты развитием самых серьезных последствий. В специально проведенных исследованиях было показано, что у миллионов людей развиваются тяжелые, подчас необратимые осложнения лекарственной терапии.

    Только в США вследствие развития неблагоприятных побочных реакций на лекарственные средства ежегодно госпитализируется от 3,5 дo 8,8 млн больных, и 100–200 тыс. больных погибают от осложнений, связанных с применением лекарств. Подобное положение отмечается и в других развитых странах. Так, во Франции в 1997 г. около 10% от числа всех госпитализированных больных составляли больные с неблагоприятными побочными реакциями на лекарственные препараты. Такого же рода осложнения были причиной госпитализации у 5,8% больных в Германии. В России же глобальный мониторинг нежелательных эффектов лекарственных средств до настоящего времени не проводится.Смертность в результате реакций на лекарственные средства вышла на четвертое место после смертности от сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и травм. Это стало не только серьезной медицинской, социальной, но также и экономической проблемой. Затраты, связанные с лекарственными осложнениями, составляют в США около $76,6 млрд в год. О том, что лекарственные средства могут оказывать повреждающее воздействие на органы и системы организма человека, известно давно, начиная с глубокой древности.

    Однако только во второй половине XX века, после начала промышленного производства лекарств и внедрения в медицинскую практику большого числа лекарственных препаратов с высокой биологической активностью, безопасность лекарств стала осознаваться как важная медицинская, социальная и экономическая проблема. Лекарственные препараты явились причиной многих неблагоприятных побочных реакций, втом числе тяжелых и даже с летальными исходами.

    The Cochrane Collaboration —Кокрановское сотрудничество

    Возвращаясь к профилактике респираторного дистресс-синдрома плода,хотелось бы подчеркнуть, что из семи испытаний эффекта назначения глюкокортикоидов беременным при преждевременных родах, вошедших позднее в мета-анализ, только в двух была показана статистически значимая польза (попоказателю выживаемости новорожденных). И только повышение точности за счет обобщения результатов всех семи исследований в рамках одного метаанализа доказало эффективность данного вмешательства. Из данного метаанализа следовало, что назначение глюкокортикоидов матерям снижает вероятность смерти новорожденных на 30–50% по сравнению с контролем. Но возвратились мы к этому примеру не просто так, а чтобы показать особую важность для всего человечестватех или иных вмешательств, эффективность которых доказана многочисленными исследованиями, в которых участвуют самоотверженные добровольцы.

    профессор Арчи Кокран

    В 1972 г. эпидемиолог Арчи Кокран(Archie Cochrane) предложил составить центральный международный регистр клинических испытаний. Еще в 1938 г. мятежный молодой студент-медик Арчи Кокран прошел по улицам Лондона с плакатом, на котором было написано: «Все эффективные методы лечения должны быть бесплатными». Его книга «Effectiveness and efficiency» в свое время не получила достаточного признания, но теперь она составляет базу современного понимания медицины, основанной на доказательствах.

    Хотя Арчи Кокран не дожил до наших дней, его представление о точной на 100% медицинской базе данных приближается к реальности в Кокрановском регистре контролируемых испытаний. Опубликованные статьи вводятся в кокрановские базы данных участниками Кокрановского сотрудничества — международной сети, состо ящей преимущественно из добровольцев медиков. Используя строгие методологические критерии, эти люди классифицируют каждую статью в соответствии с видом публикации (рандомизированное исследование, другое контролируемое клиническое испытание, эпидемиологический обзор ит.д.) и готовят структурированные рефераты (его российское отделение имеет сайт в интернете — www.cochrane.ru).

    Все кокрановские базы данных представлены в дружественном формате с возможностью поиска, который сходен с системой поиска в Medline. Количественные данные в обзорах представлены в стандартном графическом виде, чтобы врач мог быстро и объективно их оценить.

    Категория: Доказательная медицина | Просмотров: 1574 | Дата: 22.03.2014

    Лекарства для новорожденных и детей до 1 года

    лекарств адля детей

    По данным Всемирной организации здоровья (ВОЗ), лишь треть всех лекарств, используемых для лечения детей, приносит ощутимую пользу. Ежегодно в мире тратится около 1 миллиарда долларов на покупку ненужных лекарств для детей от поноса, кашля и простуды. Многие из этих препаратов бесполезны, а некоторые потенциально опасны. Иные лишь немного действительно помогают организму самостоятельно справиться с болезнью.

    Для детей в возрасте до года практически нет лекарственных форм. Ведь совершенно ошибочно мнение, что ребенок - очень маленький взрослый. Это доказано и нашими учеными, и иностранными специалистами. Проблемы детского организма отличны от проблем взрослых, и метаболизм организма ребенка также отличен. Медикаменты должны быть приспособлены специально для него. А получается, что практически любое распространенное заболевание у ребенка родители лечат как свое, давая те же препараты, только в меньшей дозе. Это глубокая ошибка, влекущая за собой развитие патологии, а порой и трагический исход. Понятно, что фирмы-производители, и в особенности отечественные, не стремятся к интенсивному выпуску специализированных препаратов. Это дорого и невыгодно. Поэтому капли, сиропы, порошки, предназначенные для детей, в большинстве производятся за рубежом. И, как следствие, высокие цены на такие препараты.

    Почему наше государство не в состоянии поддержать отечественного производителя медикаментов льготами, регулярным финансированием? Почему программы, разработанные специально для этой сферы, нещадно сворачиваются? Уже закрыта федеральная программа "Детские лекарственные формы", почти в пять раз сокращено финансирование программы "Здоровый ребенок"... Что малыши имеют детского? Наболевшее всех педиатров мира - мало, катастрофически мало лекарств для детей! По данным европейской комиссии, нехватка фармацевтических средств, используемых в педиатрии, приводит к недостаточной терапевтической эффективности. Обезболивающие - те же, что и для взрослых, только в маленьких дозах, препараты от поноса и запора - тоже. Не стоит забывать, что у ребенка другая структура стенок желудка, прямой кишки, пищевода. И лекарство от запора всасывается мгновенно, вызывая понос буквально через час.

    Исключительно к детским препаратам можно отнести импортные витамины, которые часто рассчитаны именно на ребенка, и в случае передозировки не произойдет ничего страшного. Ведь если ваш ребенок съест целую пластмассовую баночку нашего "Ундевита" или "Ревита", у него сейчас же подскочит температура, и ему грозит промывание желудка. И наоборот, югославские витамины "Дуовит" во всем мире считаются наиболее качественными и адаптированными к случайным передозировкам. А ведь за ребенком не всегда уследишь. Да и отечественная очистка витаминов оставляет желать лучшего.

    Заменители грудного молока матери тоже относятся к разряду сугубо детских препаратов. И красной строкой - В РОССИИ НЕТ АНАЛОГОВ МОЛОКА МАТЕРИ. Нет у нас таких смесей. Существуют зарубежные фирмы, например, NESTLE, которая выпускает одну из самых лучших молочных смесей, максимально повторяющую состав природного молока женщины. Ее цена полностью соответствует качеству. А мы своим грудничкам можем предложить лишь непонятную жидкость с молочной кухни районных поликлиник, стабильно провоцирующую диатез у младенцев.

    Особо внимательно следует относиться к детским жаропонижающим, "Панадолу" и прочим микстуркам. Жар у детей в основном вызван вирусными инфекциями и обычно не нуждается в лекарственном лечении. При высокой температуре жар можно преодолеть, например, с помощью компресса. Считается, что жар вреден для здоровья. В результате сбивание температуры у детей стало естественным процессом. Однако исследования показали, что температура помогает лабораторным животным побороть инфекцию, в то время как использование лекарств увеличивает количество летальных исходов. Температура является иммунной функцией организма. А препараты, которыми "заботливые" родители искусственно снижают температуру, часто таят в себе скрытую угрозу.

    Аспирин не рекомендуется давать детям, особенно раннего возраста, из-за опасности серьезных осложнений. Лекарство всегда непредсказуемо. По данным Европейской комиссии, от 50 до 90 процентов (в зависимости от области педиатрии) медикаментов, которые мы даем малышам, никогда не проверялись на детях, специально никто не исследовал препарат для ребенка. Впрочем, похожая ситуация складывается с беременными и пожилыми. Лекарство, полученное для них в лабораторных условиях, чаще всего непредсказуемо.

     

    Лекарственные формы для новорожденных


     

    С момента рождения и до 14—18 лет в организме происходят резкие изменения, связанные с его ростом и развитием. Они и обусловливают анатомо-физиологические особенности растущего организма ребенка. Наиболее выражены эти особенности у новорожденных и грудных детей. Именно поэтому лекарственная терапия детей этого периода развития имеет существенные отличия от таковой у взрослых людей.

    Следует рассмотреть анатомо-физиологические отличия организма в целом и каждой системы органов, в частности, у новорожденных и детей до 1 года от взрослых.

    Для начала обратим внимание на то, что содержание воды в организме взрослого человека составляет около 58,5 %; суточный обмен внеклеточной жидкости составляет 14 %, а у младенца 74,7 % и 5,6 % соответственно. Это говорит о более высокой скорости метаболизма лекарственных веществ в организме новорожденного.

    Желудочный сок ребенка при рождении имеет значение рН, равное 8,0; спустя несколько часов значение рН уже снижено до 3,0—1,0; а к первому месяцу жизни рН сока во время пищеварения составляет 5,8. Этот факт, несомненно, отражается на процессе всасывания лекарственных веществ из желудочно-кишечного тракта. Печень в силу своей структурно-функциональной незрелости практически не извлекает из кровотока и не задерживает в своих клетках лекарственные вещества, к тому же в этом возрасте окисляющие ферменты печени имеют крайне низкую активность.

    Клубочковая фильтрация и канальцевая секреция еще не достигли должного функционального уровня, и выделение продуктов метаболизма замедлено.

    Таким образом, лекарственные вещества и продукты их биотрансформации дольше сохраняются в системном кровотоке, при этом проницаемость гематоэнцефалического барьера у новорожденных и детей до 1 года довольно высока. Также следует обратить внимание на то, что белки плазмы крови обладают пониженной связывающей способностью и концентрация лекарственных веществ в крови, тканях и органах сохраняется на высоком уровне длительное время. Биотрансформация лекарств затрудняется в силу незрелости гормональной и ферментной систем детей этого возраста. В связи с этим простой механический пересчет доз в зависимости от возраста для новорожденных и детей до 1 года практически неприемлем.

    Кроме того, что у детей этого возраста иные, чем у взрослых людей, уровни всасывания, метаболизма и выведения лекарственных веществ, защитные реакции этих детей не в силах противостоять микробным инфекциям в необходимой мере. Микробная контаминация лекарственных препаратов чрезвычайно опасна для несформировавшегося детского организма. Кроме опасности развития инфекции при введении лекарственных препаратов, контаминированных микроорганизмами, высока вероятность возник-новения пирогенных реакций со стороны детского организма.

    Лекарственные средства для наружного применения при попадании в них микроорганизмов не менее опасны для детей, так как их кожа имеет гораздо большую всасывающую способность, чем у взрослых.

    Все вышеперечисленные факты не остались без внимания со стороны Минздрава РФ, подтверждением этого являются следующие документы: Приказ № 1026 от 19.10.1982 г. "Об усилении контроля за качеством состояния родильных домов, детских лечебно-профилактических учреждений и аптек”, № 680-ДСП от 24.05.1984 г. и Методическое письмо по правилам приготовления, хранения и отпуска лекарственных форм для новорожденных № 42 от 24.05.1984 г. (приложения № 1, 23).

    Все лекарственные формы для новорожденных детей независимо от способа их применения должны изготавливаться в аптеках в асептических условиях, а растворы для внутреннего и наружного применения, глазные капли, а также масла для обработки наружных покровов, как и инъекционные лекарственные формы, должны быть стерильными.

    При статистическом анализе перечней рекомендуемых и выписываемых лекарственных форм для лечения новорожденных и детей до 1 года были получены следующие выводы: 70 % составляют формы экстемпоральной рецептуры (структура ее такова: порошки и присыпки — 40 %, мази и суппозитории — 10 %, инъекционные растворы и глазные капли — 5 %, жидкие лекарственные формы для внутреннего применения от 17 до 50 %, для наружного применения — 28 %). Готовые лекарственные средства составляют около 30 %. В основном это мази, линименты, инъекционные растворы. При аптечном производстве выписываемых водных растворов лекарственных веществ для внутреннего применения в разных аптеках нет единого подхода к технологии их изготовления. Между тем именно жидкие лекарственные формы наиболее широко применяются не только из-за простоты, удобства и безболезненности их применения, но и в связи с биофармацевтическими факторами (скоростью и равномерностью всасывания).

    Для повышения безопасности применения лекарственных препаратов, изготовленных в аптеках, сотрудники ВНИИ фармации разработали указания по изготовлению, хранению, использованию и контролю качества лекарственных средств для новорожденных детей в аптеках и лечебно-профилактических учреждениях. Методические указания были утверждены Минздравом РФ от 14.11.1988 г., тем самым был установлен единый подход к технологии производства растворов для внутреннего применения 26 наименований с уточнением частных моментов. Данные растворы должны изготавливаться в асептических условиях массообъемным способом на воде дистиллированной или апирогенной (без добавления стабилизаторов и консервантов). Фасовка растворов для одноразового применения по 10—20 мл, а максимальный объем составляет 200 мл. Растворы стерилизуют в паровых стерилизаторах при температуре 120 °С. После стерилизации растворы во флаконах, герметично укупоренных "под обкатку”, хранят от 5 до 30 дней в соответствии с установленным сроком годности.

    Таким образом, стерильные 5, 10, 25%-ные растворы глюкозы для внутреннего применения приготавливаются без стабилизатора, который используется для инъекционных растворов глюкозы. Срок хранения растворов (без нарушения целостности упаковки) составляет 30 дней.

    В этот период времени показатели нормы для растворов таковы: рН в пределах 4,0—6,25; величина оптической плотности не более 0,250 при длине волны 284 нм, что свидетельствует о допустимом количестве оксиметилфурфурола. Цветность растворов глюкозы всех концентраций после стерилизации и при хранении должна соответствовать таковому эталону № 5а.

    Неустойчивость 1%-ного раствора аскорбиновой кислоты при хранении обусловливает особый подход к технологии производства данного вещества.

    Уменьшение содержания кислорода над раствором достигается заполнением флаконов доверху. Стерилизация проводится в паровых стерилизаторах при температуре 100 °С в течение 30 мин. Срок хранения в защищенном от света места не более 5 дней. Особое внимание в данных Методических указаниях обращается на строго определенные концентрации назначаемых лекарственных препаратов. Например, димедрол, расфасованный по 10 мл, может использоваться только в концентрации 0,02 %, так как высшая разовая доза для новорожденных составляет 0,002 г.

    Наряду с растворами для внутреннего применения детям до 1 года назначают порошки. Изготовление порошков должно осуществляться в асептических условиях в соответствии с требованиями ГФ XI. Список лекарственных форм для наружного применения для новорожденных детей довольно велик: всевозможные мази, масла, присыпки, растворы, а также глазные капли. Изготовление всего этого перечня лекарственных средств также должно соответствовать требованиям Государственной фармакопеи.

    Всесоюзный научно-исследовательский центр по охране матери и ребенка Минздрава РФ законодательно устанавливает состав и технологию стабильных глазных капель для новорожденных. На практике часто используются 10, 20, 30%-ные растворы сульфацил-натрия, стабилизированные натрия тиосульфатом и кислотой хлороводородной, 2—3%-ные растворы колларгола и др. Кожные покровы младенцев обрабатывают стерильными маслами — вазелиновым, оливковым, персиковым, подсолнечным. Масла фасуют по 30,0 и 50,0 г. Стерилизуют масла в воздушных стерилизаторах при температуре 180 °С в течение 30 мин. Хранят масла в темном, прохладном месте не более 30 дней. Мази готовят только на стерильной основе в асептических условиях. Режим стерилизации основы 180 °С в течение 30 мин.

     

     

    Побочные действия лекарств для детей

    Каждое лекарство таит в себе риск побочного действия, который определяет нежелательное последствие его применения во время или после курса лечения. Побочное действие может зависеть от фармакологических свойств препарата или быть проявлением аллергии.

    Нежелательные явления при использовании лекарств у детей более редки, чем у взрослых, однако различия, по-видимому, не очень существенные. Большинство побочных явлений в детской популяции обусловлено действием популярных лекарственных средств, например цефтриаксона и амоксициллина/клавуланата – широко используемых антибиотиков.
    Среди наиболее частых проявлений побочных реакций регистрируются поражения желудочно-кишечного тракта – 30-70%, нервной системы – 20%, обменные нарушения – 17,5% . По данным Бостонской программы изучения побочного действия лекарств аллергические реакции у детей встречаются в 3 раза чаще, чем у взрослых, однако в целом (среди госпитализированных детей) их доля не велика – не превышает 15%.
    Побочные реакции служат причиной прекращения терапии у 50% пациентов и требуют лечения в трети случаев . С увеличением числа одновременно вводимых лекарств частота развития побочных явлений возрастает, что, как правило, наблюдается при патологиях, требующих применения нескольких средств и длительных курсов лечения (злокачественные новообразования, сердечные, психические заболевания, некоторые инфекции). Риск нежелательных реакций возрастает при использовании нелицензированных и назначаемых не по строгим показаниям  лекарств. При назначении таких средств побочные реакции регистрируются в 6% случаев, по сравнению с 3,9% при правильном применении .

    Классификация


    Наиболее распространенные неблагоприятные эффекты лекарственных средств представлены в таблице 1: токсические влияния, побочные действия, аллергические реакции, вероятные аллергические реакции.
    В детском возрасте чаще, чем у взрослых, встречаются аллергические реакции и реакции, связанные с превышением дозировки. В отличие от взрослых, у детей побочные действия могут влиять на их рост и развитие, особенно на плод, новорожденного и грудного ребенка вследствие приема лекарств беременной или кормящей матерью. Неблагоприятное влияние лекарственных средств в детском возрасте может быть связано с их биологическим действием на развитие органов и систем, например длительное применение кортикостероидов, сопровождающееся не только язвой желудка или гипокалиемией, но и остеопорозом, а также замедлением роста.

    Лекарства и беременность
    Прием некоторых лекарств беременной особенно опасен в первом триместре – в период органогенеза. Всем известна печальная история с талидомидом, которая получила широкую огласку и стала толчком к более тщательному контролю лекарственных средств на тератогенность. Группа препаратов, прием которых во время беременности может вызвать нежелательные эффекты, достаточно велика. К тому же некоторые эффекты проявляются не сразу. Так, например, синестрол, применяемый во время беременности, создает высокий риск заболевания раком гениталий у потомства женского пола. Даже аспирин, принимаемый беременными, отражается на развитии ребенка и влияет на его интеллектуальные возможности (снижает уровень внимания и IQ у детей в возрасте 4 лет) .
    Даже в более поздние сроки беременности использование некоторых препаратов может неблагоприятно отразиться на здоровье плода и новорожденного. К сожалению, перечень лекарств, не показанных беременным, не всегда доступен терапевтам и беременным в женских консультациях.

    Лекарства и кормление грудным молоком
    Менее опасен прием лекарств кормящими матерями, поскольку большинство даже сильнодействующих средств выделяются с грудным молоком в концентрациях, близких к таковым в крови матери, что создает незначительную суммарную дозу для ребенка. Тем не менее ряд средств, особенно противораковых, наркотических и гормональных, могут быть опасны для ребенка, поэтому необходимость их назначения нужно тщательно взвешивать (табл. 2).



    Побочные эффекты лекарств у новорожденных


    Значительный риск побочных явлений лекарственной терапии у новорожденных, особенно у недоношенных детей, связан с незрелостью ряда ферментных систем и механизмов биотрансформации и выведения лекарств (табл. 3). В первую очередь это касается незрелости микросомального механизма печеночных клеток. Основные компоненты монооксидазных систем содержатся в печеночных клетках новорожденных в значительно меньшем количестве, чем у взрослых. Это цитохром Р450, NADPH-оксидаза, цитохром-С-редуктаза, (уридин-дифосфат)-глюкуронил трансферазы, а также ферменты, участвующие в окислении ароматических углеводородов. Например, у недоношенного ребенка время полувыведения эуфиллина составляет 100 часов, у взрослого пациента – 6. Известен «серый синдром», развивающийся у новорожденных при назначении хлорамфеникола (левомицетина). Низкая активность ферментов, препятствующих окислению клеточных мембран, и недостаток витамина Е обусловливают токсичность кислорода для новорожденных в концентрациях, безопасных для взрослых.
    У новорожденных почечный клиренс практически всех лекарственных средств снижен, что делает необходимым уменьшение дозировок, как правило, за счет более редкого введения препаратов.
    Другой важный для детей первых недель жизни параметр – способность препарата связываться с белками крови. Такие препараты, как сульфаниламиды, особенно длительного действия, имеющие высокое сродство с протеинами, способны существенно повышать концентрацию свободного билирубина в крови ребенка, что может привести к развитию ядерной желтухи. Сегодня от применения этих препаратов можно отказаться. Однако аналогичным образом действуют и другие препараты, например цефтриаксон, который приходится применять при тяжелых инфекциях, в частности при менингитах.
    Малоизвестное ранее побочное действие эритромицина у новорожденных было обнаружено в штате Теннесси (США): 200 новорожденным он был назначен в связи с контактом с медиком, больным коклюшем, при этом у 7 из них развился пилоростеноз (5-кратное повышение по сравнению с контрольной популяцией) [24].

    Полипрагмазия и побочные эффекты
    Не будет преувеличением сказать, что педиатрам стран СНГ свойственна тенденция к полипрагмазии, то есть к одновременному назначению нескольких лекарственных средств. Во многих стационарах даже при тривиальной патологии одновременно применяют 5-8 средств, а в палатах интенсивной терапии – 15-25. Излишне используются симптоматические средства (сосудосуживающие капли, отхаркивающие, муколитики, антипиретики), гепатопротекторы, ноотропы, биопрепараты, витамины, не говоря уже об иммуномодуляторах, общеукрепляющих, стимулирующих средствах.


    При острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) применяют избыточное количество как антибиотиков, так и других лекарств – об этом свидетельствуют данные таблицы 4, в которой представлена частота лекарственных назначений в палатах, где практиковали щадящий режим назначений по сравнению с палатами, где использовали рутинные подходы; избыточность назначений в последних очевидна [4, 6].
    Не меньшее значение имеет и злоупотребление инъекциями. И хотя сейчас стали шире применять оральные антибиотики, число инъекций, которые получают наши дети, нередко избыточно. Это происходит из-за слепого следования старым рекомендациям о необходимости, например, 4-кратного внутримышечного введения антибиотиков, хотя данные НИИ педиатрии и опыт многих клиник показывают эффективность более редкого введения. Кстати, последние зарубежные рекомендации говорят о том же, возможно, они помогут сдвинуть вопрос с мертвой точки.
    Особо следует подчеркнуть опасность чрезмерного увлечения внутривенным введением жидкостей детям, в первую очередь с бронхолегочной патологией, что нередко приводит к развитию шокового легкого и гибели больного. В настоящее время доказано, что объем инфузий этой категории детей не должен превышать половины суточной потребности; из этого количества в вену следует вводить не более 1/3, т. е. около 20-30 мл/кг, равномерно распределенных в течение суток.

    Фантомная патология и лекарства
    Необходимо отметить, что в странах СНГ определенная часть детей лечится по поводу весьма сомнительно охарактеризованной патологии. Представление о кишечном дисбактериозе как чуть ли не о ведущей причине кишечных расстройств у детей привело к широкому применению пробиотиков на основе бифидо- и лактобактерий (а раньше и кишечной палочки). Убедительных исследований относительно такой терапии нет, а вот с побочными явлениями (аллергическими, кишечными вследствие наличия лактозы в ряде препаратов) встречаться приходится сплошь и рядом. Такая тактика лечения кишечных расстройств также препятствует диагностике и лечению истинного заболевания кишечника.
    Распространенное представление о высокой частоте «перинатальной энцефалопатии» послужило основанием для широкого назначения неврологических средств.

     

     Как вытекает из таблицы 5, около половины детей первого года жизни в Москве получают тот или иной препарат. Один препарат получали 17%; два – 11%; три – 12% от числа детей, зарегистрированных на педиатрическом участке, тогда как в некоторых поликлиниках без какого-либо ущерба этот процент был в 3-4 раза ниже. Средний срок такой терапии – 35 дней.

    Антибиотики
    Хотя около 90% острых респираторных заболеваний (ОРЗ) вызывают вирусы, частота необоснованного применения антибиотиков при ОРВИ у детей в мире колеблется от 14% в Канаде до 97% в Китае; во Франции и США она равна 25%. В России частота использования антибиотиков при ОРВИ редко бывает ниже 30%, а чаще всего – около 60-80%. И если излишняя осторожность в поликлинике может быть как-то оправдана скудностью имеющейся информации, то поголовное лечение вирусных ОРЗ в стационаре указывает на большое неблагополучие в нашей практике. При терапии острых пневмоний и других острых бактериальных инфекций аллергические реакции на антибиотики возникают редко, даже у тех детей, у которых раньше они были. Такие реакции чаще всего развиваются у детей, которым антибиотик был назначен без должного основания – при ОРВИ. Эти различия связаны, по-видимому, с тем, что бактериальная инфекция вызывает резкое увеличение концентрации цАМФ и соотношения цАМФ/цГМФ, препятствуя манифестации аллергических проявлений.


    При длительном применении антибиотиков число побочных явлений возрастает. При хронических легочных нагноениях побочные реакции, в т. ч. аллергические, возникали у 13-14% детей, леченных хлорамфениколом и аминогликозидами, у 7% – полусинтетическими пенициллинами и у 3-4% – цефалоспоринами и макролидами. Повышение уровня трансаминаз отмечено у 1/3 детей, получавших комбинированную терапию [1].
    Вторичные эффекты – развитие грибковой флоры – при 1-2-недельных курсах антибиотиков не наблюдаются. При хронических болезнях легких лечение антибиотиками повышает частоту кандидоносительства с 32 до 54%, но не сопровождается развитием инвазивной инфекции [5]. В связи с этим применение противогрибковых средств на их фоне не рекомендуется, за исключением новорожденных и детей с дефектами клеточного иммунитета.
    Рассматривая проблему побочного действия антибиотиков, нельзя обойти вниманием широко известную проблему их влияния на выработку устойчивости микробной флоры. Менее известно возможное их влияние на становление иммунной системы ребенка. Переход от характерного для новорожденного преобладания Т-хелперного ответа 2 типа (Тh-2) к более зрелому Т-хелперному ответу 1 типа (Тh-1) в значительной степени происходит под влиянием микробной стимуляции во время ОРЗ, которая сопровождается усиленным размножением пневмотропной флоры. Протекторная роль ОРЗ в первом полугодии жизни относительно аллергии доказана в ряде недавних исследований [9]. Можно ожидать, что неоправданно широкое применение антибиотиков ослабляет или вообще подавляет эту стимуляцию, что, в свою очередь, способствует сохранению Тh-2 направленности иммунного ответа и повышению риска аллергических проявлений.

    Побочные действия жаропонижающих средств
    Жаропонижающие препараты продают в аптеках без рецепта и применяют как родители, так и врачи достаточно широко. Изучение частоты использования жаропонижающих при ОРВИ в одной из поликлиник Москвы показало, что их назначают практически каждому больному ребенку при температуре ниже 39оC и даже при субфебрильной температуре. Ознакомление врачей с современными подходами к этой проблеме позволило в 2,5 раза сократить применение жаропонижающих препаратов.
    Побочные явления, даже очень редкие, возникающие при использовании жаропонижающих препаратов, при широком применении способны нанести значительный вред, тем более что в большинстве случаев их применяют как симптоматические средства. По этой причине в детском возрасте не рекомендуется применять целый ряд препаратов.
    Ацетилсалициловая кислота признана опасной для детей при лечении гриппа, ОРВИ и ветряной оспы, поскольку вызывает синдром Рея, летальность при котором составляет более 30% (у детей до 5 лет – не менее 50%). Отказ от применения аспирина у детей в США привел почти к полному исчезновению синдрома Рея: в 1980 г. было зарегистрировано 555 случаев, в 1987-1997 гг. – по 36 случаев в год, в 1994-1997 гг. – по 2 случая в год [2].
    Из списка жаропонижающих ввиду их токсичности исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. А вот относительно анальгина (метамизола), который способен вызывать анафилактический шок, агранулоцитоз (с частотой 1:1700), длительное коллаптоидное состояние с гипотермией (34,5-35,0оC), полного запрета, как это сделано в половине стран мира еще в 60-70-х гг. прошлого века, в странах СНГ пока нет, хотя он и не рекомендован ВОЗ в специальном письме от 18.10.1991 г.
    Несколько лет назад в некоторых странах СНГ зарегистрирован в качестве жаропонижающего средства нимесулид (препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств в детской форме – для применения при «лихорадках разного генеза» без возрастного ограничения. Этот препарат показан при ревматических болезнях, он гепатотоксичен (повышение трансаминаз у 0,5% больных), поэтому у детей не разрешен к применению практически ни в одной из стран за пределами СНГ. Токсический гепатит у детей, в т. ч. с летальным исходом при лечении этим средством – не редкость [23], так что регистрацию нимесулида в детской форме следует считать грубой ошибкой.
    Практически наиболее безопасным жаропонижающим средством остается парацетамол. Ибупрофен рекомендуют многие общества педиатров как жаропонижающее второго ряда для использования в случаях, сопровождающихся болями. Однако не секрет, что многие родители все еще применяют аспирин, анальгин и нимесулид как «более мощные» средства, полагая, что температура – основной угрожающий симптом при заболевании. Такое положение дел должно вызывать тревогу, и педиатрам следует активно распространять информацию о роли температуры как защитно-приспособительного механизма, а также об опасности жаропонижающих средств.
    Следует задуматься и о возможном биологическом влиянии жаропонижающих (как и антибиотиков) на развитие иммунной системы ребенка. Ведь механизм действия жаропонижающих связан с подавлением продукции γ-интерферона, ТНФ-α и других цитокинов, характерных для Th-1 иммунного ответа, что снижает стимулирующее действие инфекционной лихорадки.

    Побочные действия вакцин
    Как всякое чужеродное вещество, вакцины способны вызывать побочные реакции и реже осложнения, что, помимо расстройства здоровья прививаемого, снижает доверие населения к вакцинопрофилактике и нередко сопровождается снижением охвата прививками. Ситуация усугубляется и сходством многих побочных реакций с патологией, не связанной с прививками. Ведь в течение первых месяцев жизни ребенок постоянно находится в поствакцинальном периоде, так что многие интеркуррентные заболевания не трудно «заподозрить» в связи с вакцинацией.
    Реакции на прививку закономерны, хотя современные вакцины вызывают их достаточно редко. Осложнения – сильные необычные реакции – наблюдаются намного реже, их причины можно разделить на четыре группы:
    • погрешности при введении вакцины;
    • ненадлежащее качество вакцины;
    • случайные совпадения;
    • поствакцинальные реакции без установленной причины.
    Последняя группа реакций – индивидуальные, непредсказуемые, не связанные с несоблюдением противопоказаний осложнения – часто представляет затруднения в интерпретации и требует весьма квалифицированного анализа. Опыт НИИ педиатрии НЦЗД РАМН показывает, что истинные осложнения вакцинации составляют всего 9% среди детей, госпитализированных с подозрением на это состояние, тогда как у 58% речь идет о «штатных» реакциях, не представляющих опасности, а у 35% – об интеркуррентном заболевании в поствакцинальном периоде. За 25 лет (по СССР и России) из 83 летальных исходов в поствакцинальном периоде 57 (78%) были результатом тяжелых заболеваний, совпадающих по времени с прививкой, большинство других относились к генерализованным БЦЖ-итам и вакциноассоциированному полиомиелиту (ВАП) у новорожденных с иммунодефицитом. В настоящее время тревогу вызывает значительное число остеитов – костных процессов у привитых БЦЖ детей (в основном это дети с дефектами в системе γ-интерферона – интерлейкина-12, не проявляющимися другой патологией). Для профилактики ВАП необходима замена оральной полиомиелитной вакцины на инактивированную. Для профилактики остеитов следует рассмотреть возможность переноса вакцинации БЦЖ в благополучных социальных условиях на более поздний возраст.

    Взвешенная оценка опасности побочных явлений
    Побочные действия, безусловно, часто опасны, так что меры по их предотвращению являются первостепенными. Было бы неверно закрывать глаза на ситуации, когда из-за опасения побочных явлений, завышенного представления врачей и родителей о степени риска от применения лекарства ребенок лишается той пользы, которую оно может дать. Так, преходящее учащение стула при применении макролидов и пенициллинов внутрь иногда является причиной прекращения лечения больного со всеми вытекающими отсюда рисками. Более того, представление о высокой частоте развития кишечного дисбактериоза и грибковой инфекции при применении антибиотиков часто побуждает врача профилактически назначать пробиотики и противогрибковые препараты даже при проведении обычных курсов лечения нетяжелых внебольничных инфекций. О распространенности такой практики можно судить по таким данным: в двух городах России врачи-педиатры в 70 и 31% считали, что профилактику биопрепаратами следует проводить при любом курсе антибиотиков, столь же часто их назначали с первого дня лечения. С целью профилактики кандидоза 26 и 45% педиатров соответственно назначали флуконазол, 45 и 29% – леворин, натамицин или нистатин [3]. Помимо увеличения стоимости лечения, такая практика чревата побочными реакциями на профилактически назначаемые препараты.
    Еще большую опасность представляют случаи, когда за побочные эффекты лекарства принимают проявления острого заболевания. Конечно, трактовка, например, сыпи при вирусной экзантеме (краснухе, кори, ЭХО-экзантеме) как аллергической особой опасности для больного не представляет, но вот диагноз поствакцинального осложнения у недавно привитого ребенка с менингитом или пневмонией чреват катастрофой. В вышеупомянутом анализе из 83 детей, умерших с диагнозом «поствакцинальное осложнение», у 15 имел место бактериальный менингит, у 16 – ОРЗ, пневмония, у 4 – кишечная инфекция. Если бы не зашоренность врачей относительно роли предшествовавшей прививки, большинство этих детей можно было бы вылечить имеющимися средствами [7].
    Весьма живучи представления о том, что вакцины повышают частоту инфекционных заболеваний, хотя опубликованные данные показали снижение как частоты инвазивных бактериальных инфекций [10, 11, 13, 17], так и общей заболеваемости в течение первого месяца после прививки [26]. Вопреки этим данным, в 2002 г. в обзоре Института медицины США указывалось на наличие биологических механизмов, при помощи которых комбинированные вакцины могут повысить риск «нецелевых» инфекций [19]. Однако это мнение не нашло подтверждения в исследовании, в которое были включены все дети Дании (более 805 тыс.) на протяжении 1990-2002 гг. (2 900 000 человеко-лет наблюдения). Учитывались все случаи госпитализации по поводу ОРЗ, вирусной и бактериальной пневмонии, ОКИ, сепсиса, бактериального менингита, вирусных поражений ЦНС [18]. 
    Полученные результаты показали, что введение вакцин, в т. ч. комбинированных (АДС-полио, АКДС-полио, ККП), не только не повышает относительный риск госпитализации ребенка по поводу «нецелевой» инфекции, но и для некоторых из них его уменьшает. Эти наблюдения снимают проблему «снижения неспецифической реактивности» и повышения инфекционной заболеваемости под влиянием вакцин, которая пугает родителей и многих врачей.
    В последние годы в адрес живых вирусных вакцин (прежде всего, коревой) выдвигают обвинения в повышении заболеваемости аутизмом и другими сходными заболеваниями. В этом же «обвиняют» и используемый в ряде вакцин ртутный консервант мертиолят (тимеросал). И хотя эти мнения опровергнуты надежными исследованиями [14, 15, 20], во многих развитых странах, в т. ч. России, до сих пор этот вопрос муссируется СМИ, снижая охват прививками и способствуя сохранению заболеваемости корью [21]. В то же время больным аутизмом проводят хелатную терапию с целью выведения ртути, которая не только не имеет доказанной эффективности, но и может быть смертельно опасной [15].

    Испытание лекарственных средств у детей
    Увеличение числа активных лекарственных средств ставит перед педиатром вопрос о степени безопасности для детей тех из них, которые одобрены для взрослых, но не прошли апробации у детей. Эти препараты имеют приписки о том, что «безопасность для детей (младше определенного возраста) не доказана» или «опыт применения в педиатрии не достаточен». Яркий пример – столь необходимые педиатрам азольные противогрибковые препараты, новые антибиотики (фторхинолоны, карбапенемы) и некоторые другие препараты. Многие годы такие «терапевтические сироты» педиатры применяют в нерекомендованных возрастах, по жизненным показаниям, причем в отделениях интенсивной терапии такие назначения составляют 60% и более . В США и Европе внедряется законодательство, стимулирующее испытания лекарственных средств у детей, однако пока без особых успехов .

    Повышение безопасности лекарств у детей
    Для повышения безопасности лекарственных средств у детей важны все меры, которые проводятся в этой области вообще, но есть и специфические вопросы. В мире согласно рекомендациям ВОЗ для предотвращения случайных отравлений детей лекарствами уже 15 лет используют трудно открываемые детьми (да и многими взрослыми) контейнеры – пластиковые, копеечные.
    Существенно сократить частоту побочных реакций лекарственных средств у детей позволит преодоление полипрагмазии, назначение лекарств по строгим показаниям и сокращение использования сомнительных, не испытанных в надлежащих терапевтических опытах средств. Следует всемерно сократить применение лекарств за пределами утвержденных для них показаний. Достичь этого вряд ли удастся без коренного улучшения преподавания студентам медицинских институтов и врачам основ рационального использования лекарственных средств.

     

     В.К. Таточенко, д.м.н., профессор НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН

    Источник http://topgif.ru/lekarstva_dlya_detei.htm

    Категория: Это интересно | Просмотров: 6542 | Дата: 22.03.2014


    Информационные ресурсы, представленные в обзоре, содержат материалы, предназначенные для изучения основных принципов доказательной медицины (ДМ).

    Материалы, представленные на сайтах центров ДМ, включают обучение по отдельным разделам ДМ:

    • постановка клинического вопроса. В медицинской практике возникает несколько типов вопросов, касающихся основных аспектов ведения больных:
      • причина заболевания
      • лечение
      • профилактика
      • диагностика
      • прогноз
    • поиск доказательств, т.е. ответов на поставленные вопросы. Заключается в поиске наиболее достоверных эпидемиологических исследований, дающих ответ на то, что является действительной причиной заболевания в популяции людей, что является наиболее эффективным в лечении данных пациентов, какой метод диагностики наиболее качествен и т.д.
    • критическая оценка найденных ответов (оценка достоверности материалов исследований, доказывающих, например, эффективность какого-либо метода лечения и т.д.)
    • применение полученных доказательств в медицинской практике
    • оценка результатов внедрения ДМ в практике врача

     

    В Интернете представлено множество ссылок на ресурсы по ДМ. Ниже представлен обзор наиболее полноценных, качественных и легких в освоении источников информации по изучению принципов ДМ.


    1. Оксфордский Центр доказательной медицины

    http://www.cebm.net/

    На сайте в числе остальных полезных ресурсов имеется ссылка Learning EBM (Изучение ДМ), содержащая ряд указаний на учебные материалы, разбитые по темам: введение; пять основополагающих принципов ДМ (постановка клинического вопроса, поиск доказательных ответов, критическая оценка доказательств, применение полученных доказательств во врачебной практике, оценка эффектов). По каждому из указанных пунктов имеются «внутренние» источники информации Оксфордского Центра, а также «внешние» - ссылки на учебные материалы в базах данных сторонних поставщиков информации.

    Один из самых удачных и информативных источников информации для изучения ДМ.

    2. Центр Доказательной медицины Университет Альберта

    http :// www . med . ualberta . ca / ebm / ebm . htm

    Представляет собой сборник информационных ресурсов, призванных помочь врачу в определении, оценке и применении наилучших доказательных данных для улучшения качества медицинской помощи. Учебные материалы структурированы по разделам ДМ: введение; виды клинических проблем (вопросов), возникающих в процессе ведения пациентов; стратегия поиска доказательных ответов (результатов эпидемиологических исследований); научно-обоснованные (доказательные) руководства по клинической практике и др. В каждой рубрике имеются указания на ссылки с соответствующей учебной информацией, в том числе с рекомендациями Журнала Американской медицинской ассоциации ( JAMA ) – одного из признанных авторитетов в области ДМ. Кроме того, представлен глоссарий по ДМ.

    3. Центр Health Evidence

    http://www.cche.net/usersguides/main.asp

    Центр Health Evidence является структурным подразделением Университета Альберта. Является одним из наиболее удачно и качественно разработанных ресурсов для изучения ДМ. На сайте Центра информация представлена в виде структурированного перечня рубрик по научно-обоснованной (доказательной) медицинской практике: общие вопросы; эпидемиологические исследования по вопросам лечения/профилактики, диагностики, причинно-следственных связей, прогнозу развития заболеваний; приведены примеры клинических сценариев, пути поиска доказательных ответов, критическая оценка найденных результатов; анализ клинических решений; анализ экономической эффективности; руководства по клинический научно-обоснованной практике и многое другое. Один из наиболее рекомендуемых источников информации.

    4. Медицинский центр SUNY Downstate , Медицинская исследовательская библиотека Бруклина

    http :// library . downstate . edu / EBM 2/ contents . htm

    В данной библиотеке представлены информационные источники по разделам, удобным для изучения принципов ДМ как для начинающих, так и для опытных врачей: введение; клинические вопросы; поиск доказательных данных и их критическая оценка; применение полученных данных для принятия клинических решений; оценка результатов; глоссарий.

    5. Библиотека Health Science Center Университета Флориды

    http://www.library.health.ufl.edu/pubmed/PubMed2/

    Авторами разработана обучающая программа по стратегии поиска информации, касающейся медико-биологических проблем в среде PubMed (система бесплатного доступа к электронным базам данных Национальной Медицинской Библиотеки США – MEDLINE , OLDMEDLINE , содержащим более 15 миллионов статей в области медико-биологических наук). Предлагаемая информация состоит из пошагового подробного пояснения стратегии поиска в PubMed . Представляет существенный интерес для врачей, занимающихся применением принципов ДМ в своей практике.

    6. Сайт British Medical Journal (Британский Медицинский Журнал) – одного из самых авторитетных изданий в области медицины

    http :// bmj . bmjjournals . com / collections / epidem / epid . shtml

    Представлены учебные ресурсы по ДМ и эпидемиологии для начинающих: основы эпидемиологии как науки; основы эпидемиологических исследований, являющихся базой ДМ (когортные исследования, исследования случай-контроль, рандомизированные контролируемые испытания и др.); методы эпидемиологических расчетов для оценки частотных показателей и др.

    7. Университет Южной Калифорнии, Отделение Семейной Медицины (модуль Education & Training ). http://www.usc.edu/schools/medicine/departments/family_medicine/education/clerkship/evidence_based/index.html

    На сайте представленные материалы для самостоятельного изучение принципов ДМ в виде отдельных подмодулей, удобных для использования: введение в ДМ; шаги в использовании ДМ в медицинской практике: вопросы, возникающие при ведении больного, пошаговая стратегия поиска доказательной информации, отвечающей на эти вопросы, оценка полученной информации и отсеивание некачественной информации, применение полученной информации для повышения качества медицинской помощи. Имеется качественный глоссарий по ДМ. Один из наиболее рекомендуемых ресурсов.

    8. Центр Доказательной медицины Университета Торонто

    http://www.cebm.utoronto.ca/intro/whatis.htm

    Информационные ресурсы по ДМ представлены в виде отдельных рубрик: знакомство с принципами ДМ; виды встающих перед врачами проблем и вопросов; поиск научно-обоснованных ответов (исследований, доказывающих определенные утверждения); критическая их оценка; применение научно-обоснованных методов в практике врача и др. Кроме того, указаны и другие ресурсы – такие как причины интереса к ДМ, действительно ли практика врачей соответствует принципам ДМ и могут ли врачи следовать этим принципам, ограничения, накладываемы ДМ в процессе медицинской практики и т.д. Имеется качественный глоссарий по ДМ. Один из наиболее познавательных Интернет-ресурсов.

    9. Кокрановское Сотрудничество. Открытые обучающие материалы

    http :// www . cochrane - net . org / openlearning /

    Кокрановское Сотрудничества (КС)– международное сообщество исследователей, имеющих целью отыскивать и обобщать результаты всех когда-либо проведенных рандомизированных клинических испытаний лечебных вмешательств. Основной продукт КС – Кокрановская библиотека (КБ). КБ – электронная база данных результатов качественных исследований – лучший источник для получения научного обоснования эффективности лечебных вмешательств.

    Сайт представляет собой сборник обучающих материалов для написания Кокрановских Обзоров – статей для КБ, красной нитью в которых проходит обучение принципам ДМ.

    10. Библиотека Нью-йоркской медицинской ассоциации. Центр ресурсов по ДМ – материалы для обучения и преподавания.

    http :// www . ebmny . org / teach . html

    Сайт интересен тем, что представлены ссылки на Интернет-ресурсы по самообучению принципам ДМ, а также информационные ссылки для преподавателей ДМ. Содержит скачиваемые PowerPoint -презентации по различным темам в области ДМ, материалы по систематическим обзорам и многое другое.

    11. Медицинская Школа Массачусетского Университета. Центр ДМ

    http://library.umassmed.edu/EBM/tutorials/

    Подобраны учебные материалы с подробным описанием применения ДМ во врачебной практике, касающейся терапии/профилактики, оценке прогноза течения заболеваний, риска их возникновения и диагностических мероприятий. Обучающие материалы построены по рубрикам ДМ: постановка клинического вопроса (проблемы); трансформация клинического вопроса в поисковый запрос; выявление типа проведенных различными авторами исследованиях по данной проблеме, содержащих ответ; поиск лучших доказательных данных в электронных базах данных Ovid и PubMed .

    12. Клиническая эпидемиология и ДМ для эффективной клинической практики

    Ресурсы Бостонской детской больницы (одной из самых авторитетных медицинских детских учреждений США).

    http :// www . intensivecare . com / Tutorial . html # anchor 1213305

    Представлены структурированные материалы по ДМ: введение; критическая оценка медицинской литературы; основы биостатистики для врачей; фундаментальные основы эпидемиологических исследований; поиск доказательных данных; систематические обзоры и другие ресурсы.

    13. Центр ДМ факультета Семейной Медицины Мичиганского Университета

    http://www.poems.msu.edu/InfoMastery/

    Информация представлена в виде структурированной по модулям базы обучающих данных с почасовым расписанием (т.е. с указанием времени, необходимого на изучение каждого модуля): введение (1час); диагностика (3-4ч); терапия (2-3ч); прогноз (2-3ч); мета-анализ (2-3ч); принятие клинических решений (3-5ч); клинические вопросы (1-2ч). Каждый модуль разбит на удобные подмодули.

    Один из наиболее удобных для изучения ресурсов.

    14. Библиотека ДМ Университета штата Иллинойс

    http://www.uic.edu/depts/lib/lhsp/resources/ebm.shtml

    Информация представлена по шагам реализации ДМ в медицинской практике: трансформация медицинской проблемы в строго фокусированный вопрос; эффективный поиск доказательной информации, отвечающей на него; критическая оценка найденной информации; внедрение в практику полученной информации; оценка влияния внедрения. Кроме того представлена обучающая информация по систематическим обзорам и мета-анализу, доказательным клиническим руководствам, электронным базам доказательных данных (например, Кокрановская библиотека), анализу принятия клинических решений и многое другое.

    15. Библиотека Медицинского Центра Duke University , Библиотека Здравоохранения, Университет Северной Каролины

    http://www.hsl.unc.edu/services/tutorials/ebm/welcome.htm

    Информация, содержащаяся на сайте, представляет собой учебные материалы для студентов-медиков и врачей и посвящена основным принципам ДМ. Обучающие ресурсы объединены в разделы ДМ: что такое ДМ? правильная постановка клинических вопросов; правильная стратегия поиска необходимой информации для ответа на них (поясняется стратегия поиска в Medline ); достоверность полученной информации и внедрение ее в практику; глоссарий ДМ. Кроме того, здесь предлагается тестовое задание для оценки своих знаний в области ДМ.

    16. Школа Здравоохранения Университета Шеффилда RES & WCE

    http :// www . shef . ac . uk / scharr / reswce / reswce 3. htm

    «Основы поиска доказательств» - 90-минутный краткий вводный курс, поясняющий основные понятия ДМ и состоит из следующих разделов: введение; понятие клинической эффективности; клиническая проблема и поиск ответов; поиск в базах данных Medline и Cochrane Library и других литературных источниках; клиническая оценка полученных данных и др. На этом сайте также обучающиеся могут пройти тестирование для оценки своих знаний.

    17. База данных WISDOM

    http :// www . shef . ac . uk / uni / projects / wrp / seminar . html # EBP

    Электронная база данных содержит, кроме всего прочего, ресурсы по научно-обоснованной медицинской практике (ДМ) в виде кратких лекций по темам: введение в ДМ; основные шаги на пути к научно-обоснованной медицинской практике; электронные базы данных, содержащие доказательную информацию (представлена стратегия поиска в Medline ); критическая оценка информации; клиническая оценка информации; абсолютный и относительный риски и их интерпретация; медицинская статистика; ДМ: от теории к практике.

    18. Дистанционные курсы по ДМ ADEPT (Applying Diagnosis, (a)Etiology, Prognosis & Therapy methodological filters to retrieving the evidence)

    http://www.shef.ac.uk/scharr/ir/adept/

    Сайт представляет материалы для дистанционного обучения применению принципов ДМ в медицинской практике. Вся информация разделена на рубрики: введение в ДМ; основы дизайна эпидемиологических исследований; исследования по оценке эффективности терапевтических вмешательств, диагностических мероприятий, оценке причинно-следственных связей, прогностические исследования; руководства по клинической практике; экономическая эффективность ДМ; внедрение принципов ДМ в медицинскую практику. Модули содержат дополнительные ссылки, некоторые из этих модулей сопровождаются PowerPoint -презентациями. Весьма качественно сформированный ресурс для дистанционного обучения ДМ.

    19. Суперкурс - Интернет курсы по обучению эпидемиологии и основам ДМ, которые могут свободно использоваться в самообучении и преподавательской деятельности http://www.pitt.edu/~super1/ Сайт построен в виде обширной подборки большого числа лекций на эпидемиологическую тематику в виде PowerPoint -презентаций. Лекции структурированы по разделам (темам), авторам, алфавитному порядку, новизне материала и др. Представляет большой интерес как для новичков, так и опытных специалистов в области эпидемиологии и доказательной медицины.

    20. Московский центр доказательной терапии и фармакотерапии

    http://evbmed.fbm.msu.ru/

    В разделе «Что такое доказательная медицина?» имеется небольшая подборка методических материалов, публикаций, а также глоссарий по ДМ. Кроме того, сайт содержит практические рекомендации по терапии, подготовленные на основании систематических обзоров, с использованием методов ДМ; ссылки на другие ресурсы в области ДМ.

    21. Санкт-Петербургский институт общественного здравоохранения

    http://stphs.narod.ru/

    На сайте можно найти учебные материалы, посвященные различным вопросам в области изучаемой дисциплины. Раздел «Эпидемиология» представляет ресурсы: эпидемиологические исследования, эпидемиология для непосвященных, прикладная эпидемиология и биостатистика, эпидемиологический анализ в программе Stata . Раздел «Биостатистика» содержит полезные ресурсы для ознакомления со статистическими программами SAS и Stata и другую информацию. Раздел «Доказательная медицина» состоит из нескольких лекций по ДМ, PowerPoint -презентаций, методических рекомендаций по поиску в Medline и другой информации.

    Сайт не «блещет» дизайном, но собрал достаточно полезной информации по изучаемому курсу.

    22. Межрегиональное сообщество специалистов доказательной медицины

    http://www.osdm.org/

    Основной интерес для обучающегося принципам ДМ представляет раздел сайта «Ресурсы», содержащий базы данных клинических рекомендаций, основанных на доказательных данных, руководства по подготовке таких рекомендаций, библиотеку материалов по клиническим рекомендациям. Кроме того, содержит подборку публикаций по ДМ: журнальные публикации (содержат описание того, как правильно читать и критически оценивать медицинские статьи), описание стратегии поиска медицинской доказательной информации в электронной базе данных Medline .

     


    Категория: Доказательная медицина | Просмотров: 1790 | Дата: 22.03.2014

    Доказательная медицина сегодня


    Василий Власов

    Василий Власов - директор Российского отделения Кокрановского сотрудничества

    Доказательная медицина (ДМ) сформировалась как таковая в конце 1980-х и быстро привлекла внимание всех профессионалов, работающих в медицине и рядом с ней, а также потребителей медицинской помощи. По наиболее простому и правильному определению ДМ есть разновидность медицинской практики, отличающаяся сознательным и последовательным применением в ведении больного только тех вмешательств, эффективность которых доказана в доброкачественных исследованиях. Между тем идея правильной оценки эффективности лекарственной терапии путем сравнения результатов применения лекарств у сходных больных имеет, по крайней мере, вековую историю. Почти в чистом виде содержание практики ДМ в 1960-е годы сформулировал Генрик Вульф под названием «рациональная медицинская практика». Действительно, применение средств, проверенных в хорошем научном эксперименте – с точки зрения образованного врача или потребителя, – не более чем рациональное поведение. Производители лекарственных средств (ЛС), материалов и приборов осваивают любую нишу, любую новую сторону медицинской практики или ее законодательного регулирования для увеличения продаж своих препаратов. Идеи ДМ были освоены в основном в двух направлениях: в усилении влияния на процесс создания доказательств (прежде всего – на клинические испытания) и во влиянии на процесс освоения доказательств врачами. В этой статье мы рассмотрим основные способы, используемые на втором направлении, относительно безобидном.


    Систематический обзор
    Как известно, объем научных данных, публикуемых ежедневно, так велик, что врач, даже имеющий доступ к журналам, не может их прочитать. Тем более не может он обобщить результаты десятков исследований одного ЛС для того, чтобы самостоятельно сформировать свое представление об эффективности. Не может он этого сделать, в частности, потому, что для синтеза результатов отдельных испытаний, часто не совпадающих друг с другом, у него нет и, как правило, не может быть достаточных знаний. Именно поэтому в конце ХХ в. в медицине стали все шире использоваться для обобщения разрозненной научной информации систематические обзоры. Напомним, что систематическими называют обзоры, в которых предпринимаются усилия к обнаружению всех исследований, из этих исследований отбираются те, которые соответствуют заранее заданным критериям, и результаты таких доброкачественных исследований обобщаются. Иногда результаты отдельных исследований обобщают с помощью статистических методов, что называют мета-анализом. В 1990-е годы возникло Кокрановское сотрудничество – международная организация, объединяющая специалистов, готовящих систематические обзоры и регулярно обновляющих их. В последние годы систематические обзоры признаны самым надежным способом обобщения научной информации, самым добротным способом аналитической работы. Но прежде, чем их признали вполне, произошли замечательные события.
    В 1998 г. группа авторов Кокрановской группы по травме обобщила данные испытаний альбумина как средства инфузионной терапии при тяжелой травме. Обнаружилось, что, несмотря на то, что альбумин действительно эффективно поддерживает артериальное давление, пациенты, получившие инфузию, умирают не реже, чем получившие инфузию изотонического раствора хлорида натрия, а даже чуть чаще. В некоторых странах продажи альбумина рухнули. В других заметно снизились. В третьих, как в России, никак не изменились.
    Мировая альбуминовая индустрия отреагировала на это новым образом. Объединение производителей альбумина выработало план, в котором наряду с программой дискредитации Кокрановского сотрудничества был заказ систематического обзора. Это самый известный случай «борьбы обзоров». Группа нанятых экспертов изменила критерии включения исследований в обзор и пришла к выводу, что вред альбумина не доказан, а потому результаты Кокрановского обзора можно отвергнуть. Авторов и заказчиков не особенно смущало, что ЛС, как правило, применяют не для того, чтоб вреда от них не было, а для того, чтобы пользу принести. Если внимательно читать эти систематические обзоры, то можно растеряться. Но если помнить о принципе ДМ – лечить тем, полезность чего доказана, то вопрос решается быстро и однозначно.

    Игра на старых добрых струнах
    Если результаты доказательных исследований совершенно неумолимы, то остается возможность эти результаты обходить «с флангов». Хорошо известно, что для получения количественно заметных и понятных для интерпретации результатов в клинические испытания включают однородные группы пациентов и формируют протокол таким образом, чтобы дозировка, режим применения ЛС и другие сопутствующие условия были ясными, определенными. Как побочный эффект – появляется возможность этот результат объявить частным, не решающим проблемы в целом для данного ЛС и уж точно не способным повлиять на оценку всей группы ЛС.
    Типичный пример – десятки комментариев, опубликованных на всех языках после обнаружения у эстрогенов, принимаемых для профилактики хронических заболеваний в постменопаузе, свойства эти заболевания учащать. Комментарии эти были между собою схожи. Целью их было предотвратить обвал рынка гормонозаместительных препаратов. Комментарии призывали врачей не торопиться с выводами, подумать, прежде чем отменить гормонотерапию. Подумать над результатами наблюдательных, неэкспериментальных исследований, над тем, чем же может объясняться профилактический эффект эстрогенов? Как, спросите вы, какой такой эффект? А все очень просто: в этих статьях авторы делали вид, что помимо фактов клинических испытаний есть другие серьезные факты: холестерин снижается, глюкоза в крови…

    Аналогичным образом апеллировали к доказательной медицине и защитники альбумина. После эпохального обзора, упомянутого выше, было проведено исследование, которое должно было дать решающий ответ на вопрос о полезности альбумина при травме (SAFE). Его специально планировали так, чтобы учесть все недостатки прежних исследований. И все согласно кивали: о, да, ЭТО исследование разрешит вопрос! Провели его, результат опубликован. Никаких чудес. Не увеличивает альбумин выживания при тяжелой травме. Что произошло дальше – вы легко расскажете сами. Обнаружилось, что в испытание не включали детей, а потому на них нельзя экстраполировать результаты и т.д. То есть вообще-то все понимают, что нужно доказывать действенность ЛС, чтобы их можно было применять, а доказывать недейственность ЛС, да еще в каждой возможной подгруппе пациентов (возрастной, половой, беременных, стариков…) никто никогда не задавался и никогда не будет. Но поскольку фабрики работают, делают альбумин – ну, вы сами знаете какой он у нас – у кого серый, у кого коричневый, – постольку никак не набирается достаточно оснований для того, чтобы пересмотреть отношение к использованию раствора альбумина при травме. И все аргументы тоже в обход главного: про циркуляцию, про осмотическое давление, но только не про то, что пациентам не помогает выжить.
    В ХХ в. одной из основных причин создания ДМ как раз была неудовлетворенность действенностью вмешательств, основанных на физиологических соображениях. Эти соображения могут быть опорой для врача в ситуации, когда нет прямых доказательств действенности вмешательства. Но если есть доказательства бесполезности или опасности, то они перекрывают всякие соображения. С другой стороны, наличие сведений об опасности само по себе не дает решения о полезности вмешательства, важен баланс пользы и вреда. Например, использование тромболитиков может приводить к неблагоприятным эффектам, но повышение выживаемости больных с инфарктом миокарда таково, что эти побочные эффекты перекрываются. Иными словами, от тромболизиса выживает больше, чем погибает от его осложнений. Другой пример: мизопростол в эксперименте и в клинике эффективно стимулирует сокращения матки, однако в клинических испытаниях получены убедительные свидетельства избыточной стимуляции, угрожающей разрывом. Значит, какими бы ни были убедительными знания про механизмы действия простагландинов, применять его нельзя.

    Особый аспект проблемы экстраполяции знания – перенос результатов экспериментов, выполненных на животных, на людей. Т.е. о том, что результаты экспериментов на животных нельзя напрямую переносить на людей, знают все. Но периодически в опытах на животных получают замечательные результаты, например по замедлению старения, и эти результаты выплескиваются даже на страницы бульварных газет. Между тем, по-видимому, результаты, полученные в опытах на животных, дают чрезвычайно мало для того, чтобы предсказать эффект вмешательства у человека. В этом еще одна причина слабости объяснений как оснований для применения вмешательства. Ведь многие физиологические знания в деталях получены на животных, а не на человеке, не в клинике. Главное – существуют ли прямые доказательства полезности вмешательства в клинике.

    Полный пакет
    Поскольку исследования информационных потребностей и поведения врачей неизменно указывают на высокий авторитет научных медицинских журналов, эта сфера оказалась под особым вниманием. Собственно, во все времена размещение рекламы в профессиональных изданиях было одним из самых важных направлений маркетинговых усилий. Однако влияние через содержание научных статей должно быть больше. Поэтому по мере увеличения доли клинических испытаний, проводимых производителями лекарств и устройств, совокупность опубликованного в печати все больше стала отходить от «истины». Как теперь представляется, основным механизмом возникновения такого «публикационного смещения» является избирательная публикация только тех результатов, которые соответствуют задачам маркетинга. Один из самых известных примеров последнего времени – скандал с сокрытием данных о неэффективности антидепрессантов у детей при одновременном продвижении их в педиатрию «off label». Совсем недавний, еще только развивающийся – с сокрытием побочного эффекта антипсихотического препарата, эффекта тяжелого – ожирения и диабета. Если предположение подтвердится, то замечательный успех большой компании на рынке может смениться катастрофой.

    Большая часть маркетинговых усилий такого рода имеет меньший масштаб и остается незаметной. Группа петербургских исследователей в самом начале XXI века решила провести систематический анализ данных, полученных в испытаниях ингибиторов ангиотензина в России. Оказалось, что 1) эффект в отечественных испытаниях очень большой; 2) разброс результатов очень большой; 3) все испытания выполнены примерно на одинаковом (и малом) числе пациентов. Эта совокупность признаков позволяет с большой уверенностью говорить о том, что было проведено множество исследований с использованием стандартных условий и пакета лекарственного средства, а затем было преимущественно опубликовано то, что «получилось».
    Из таких «малых» исследований четвертой фазы вырастает замечательная практика «научной поддержки» рекламных публикаций. Откройте любой отечественный медицинский журнал, и вы обнаружите чуть не в каждом номере цветную вкладку, соседствующую с подобной «научной статьей». Естественно, такие статьи не могут содержать негативной или нейтральной информации о препарате – только позитивную, чаще в превосходных степенях. Недавно я исследовал, насколько содержание медицинских журналов выстроено в поддержку рекламе. Оказалось, что это правило, а не исключение. Одно из больших маркетинговых агентств в России даже специально анализирует содержание журналов и может по запросу заказчика эту ситуацию представить в связи с содержанием рекламы.
    Между тем формирование журналов «под рекламу» категорически неприемлемо для журналов научных. Собственно, в этом и состоит главное отличие. В Национальной медицинской библиотеке США правило, по которому журналы включают в базу данных MEDLINE, недвусмысленно гласит: связь содержания с рекламой недопустима. Рано или поздно эта проблема встанет и перед нашими лидерами, вроде «Терапевтического архива» и «Кардиологии». Что тогда останется от русской научной медицинской периодики?

    Разрушение научной периодики
    Научная периодика подвергается еще более разрушительному влиянию со стороны коммерческих журналов. Только на первый взгляд они занимают особую нишу очевидно рекламных изданий, распространяемых бесплатно. В действительности все такие журналы более или менее успешно имитируют «настоящие рецензируемые» журналы. Если «Русский медицинский журнал» уже обжился в этой нише и его все знают, то другие подобные издания более или менее пытаются избежать подобной узнаваемости.
    С другой стороны, из среды «настоящих» журналов вырастают коммерческие издания. Например, как бы из «Кардиологии» выросли «Артериальная гипертензия» и «Сердечная недостаточность». У них не только содержание в значительной степени повторяет «Кардиологию», но и главный редактор один и тот же. Эти журналы успешно существуют на рынке уже не один год. Без особых претензий на научность, но свой кусок хлеба с маслом и икрой владельцам приносят.
    Недавно на журнальном рынке явилось чудо. Новое издательство, заявившее сразу десятки журналов в подписку, – «Медкнига». Некоторые из этих объявленных журналов даже вышли в свет. Оказались довольно смешные поделки, похожие на журналы, но наполненные чем угодно. В основном ворованными текстами «из Интернета». Нашел я там и свою статью, но со ссылкой не на журнал, откуда она взята, а на сайт издательства. Это предприятие – часть издательской империи Pleiades Pablishing Inc. активно развивается. Можно предположить, что оно нацелено не только на деньги рекламодателей, но и на какие-то иные ресурсы, возможно, на средства Национального проекта «Здоровье».
    Такие примеры можно было бы множить, но и так понятно: устоявшиеся научные журналы деградируют под давлением рекламодателей, желающих поддержать публикацию рекламы статьей с «научными доказательствами». В это время рядом плодятся новые, мимикрируя под настоящие и отгрызая свой кусок рекламного пирога. Естественно, в ситуации конкуренции за рекламные бюджеты фармацевтических и иных компаний журналы соглашаются на предоставление все новых, более гибких услуг. В результате авторитет журналов в глазах врачей упал крайне низко. Мне не покажется удивительным, если вскоре рекламодатели обнаружат, что журналы потеряли свое влияние на врачей и сочтут размещение рекламы в журналах невыгодным. Так блохи покидают остывающий труп в поисках нового хозяина.
    Очевидно, что поведение рекламодателей и редакций продиктовано близоруким пониманием только краткосрочных интересов. При этом почти полностью отсутствует компетентный контроль над этим аспектом рекламной практики. Действительно, для осуществления контроля в этой области необходимы не только полномочия, но и компетентность. Не в том смысле, в каком говорят о «компетентных органах», а в оригинальном смысле слова – в смысле способности конкурировать с другими специалистами в данной области. У нас такую роль берется играть ВАК. Он даже готовит списки научных журналов, в которых должны публиковаться (в другом месте требование звучит иначе – могут быть опубликованы) материалы диссертаций. И что это за списки? До ноября 2006 г. в этом списке значились журналы «Вестник молодых ученых» и «Валеология». Могла бы быть и «Астрология», поскольку принципов составления этих списков в природе не существует, а компетентность составителей бьет в глаза. Если в списке иностранных журналов, где разрешено публиковаться будущим соискателям ученых степеней, приводятся международные журнальные номера (ISSN), то в списке русских журналов – номера по каталогу «Роспечати». Т.е. составитель списка – ВАК – не понимает разницы между стандартом уникальной международной регистрации периодики и сиюминутной регистрацией в коммерческом каталоге. Как заметил герой популярного анекдота по поводу своих родителей: «И эти люди запрещают мне ковыряться в носу!»
    В действительности процесс разрушения научной периодики через «доказательную рекламу» вряд ли может быть остановлен «сверху». Я с трудом представляю себе ситуацию, в которой Национальная медицинская библиотека США начнет исключать «терапевтические архивы» и «военно-медицинские журналы» потому, что обнаружится связь содержания в них с рекламой. Скорее эти вполне второстепенные по мировым меркам журналы (слово есть – «серая» литература!) умрут сами собой. Мировая наука не заметит. Не может быть! – скажете вы. Именно так. Недавно одна тематическая группа в Кокрановском сотрудничестве, участники которой составляют систематические обзоры эффектов медицинских вмешательств при одной очень распространенной болезни, проанализировали русскую литературу. Оказалось, что если мировая коллекция контролируемых клинических испытаний вмешательств при этой болезни составляет более 10000 статей, то из России и СССР за все времена происходит лишь десяток. Вот он – реальный вклад нашей страны в ДМ.
    Из этого ясно, что у научного сообщества страны есть только один выход – самим бороться за качество наших журналов. Высококачественные журналы, несущие доказательные исследования, всегда сохранят привлекательность для рекламодателей – до той поры, пока журнальная реклама будет существовать.

    Клинические рекомендации
    Одно из самых больших достижений ДМ – формирование практики составления доказательных рекомендаций. Сегодня уже трудно себе представить, что каких-то 20 лет назад рекомендации по ведению больных сочинялись уважаемыми специалистами в соответствии с их представлениями о правильности. Т.е. они оснащались ссылками на научные исследования, но тем не менее представляли собой описание взглядов одного или нескольких авторов-составителей. Они могли быть рекомендациями университета или утверждены Минздравом СССР – неважно, они были прежде всего частными взглядами более или менее знающих людей.
    Сегодня существуют надежные технологии составления клинических рекомендаций (КР), т.е. документов, разработанных на основе доказательной методологии, описывающих более или менее широкий круг вопросов относительно ведения пациентов с определенными состояниями в целях оказания помощи врачам, администраторам и пациентам. Ключевым элементом доказательных КР является использование систематических обзоров в качестве главного инструмента: поиск всех имеющихся сведений, критическая их оценка, вынесение рекомендаций на основе только наиболее надежных сведений.
    У этого процесса есть две уязвимые точки: во-первых, не всегда существует достаточно надежных данных для того, чтобы сформулировать недвусмысленные рекомендации; во-вторых, всегда существует возможность манипулировать реально доступными данными.
    Недостаточность сведений об эффектах медицинских вмешательств всегда ощущалась, но оказалась приблизительно измеренной только после проведения большой систематической работы по оценке доказательств. Вероятно, самые надежные данные получены при разработке издания «Клинические доказательства» (см. рисунок).

    Как мы видим, о большей части широко применяемых в медицине вмешательств, рассмотренных в справочнике, доброкачественные сведения или отсутствуют, или недостаточно определенны. Если сведения неопределенны, то формулирование рекомендаций становится также менее определенным, зависящим от привходящих факторов, часто от факторов, которые лежат вне собственно области научных данных. С точки зрения ДМ, если практиковать ее «в чистом виде», в ситуации отсутствия убедительных данных о вмешательствах, не следует предпринимать никаких вмешательств. Однако это возможно, хотя и с трудом, лишь в отдельно взятом случае, применительно к отдельному пациенту, проинформированному и согласившемуся на такое лечение ввиду его по крайней мере наименьшей вредности.
    В клинических рекомендациях возникает необходимость формулировать рекомендации по ведению больных в любом случае, более того – врачи нуждаются в рекомендациях именно в ситуациях, когда у них нет достаточных знаний. Естественно, эта ситуация рассматривается в руководствах по подготовке клинических рекомендаций, но ее нельзя считать вполне безопасной, защищенной от манипуляций.
    Манипуляции содержанием рекомендаций представляются очень привлекательными для недобросовестного участника рынка, поскольку рекомендации непосредственно влияют на прописывание ЛС и на все остальные особенности поведения врачей, администраторов и пациентов. Они, конечно, особенно большое влияние оказывали до того, как ДМ стала доминировать. При этом удавалось иногда сформировать политику использования ЛС прямо вопреки научным доказательствам. Наиболее известный, и для нашей страны даже трагический пример – продвижение «генно-инженерных» инсулинов. Как известно, СССР почти полностью обеспечивал больных диабетом инсулинами животного происхождения, вырабатывавшимися отечественными предприятиями. Ведущие специалисты страны на рубеже 1990-х годов активно стали продвигать новые инсулины, делая упор на их технологической новизне и лучшем регулировании углеводного обмена. Постепенно животные инсулины были не просто вытеснены с рынка, но и производства прекратили свое существование. Общеизвестно, что «новые» инсулины в разы дороже «старых». И это переключение произошло в нашей стране тогда, когда средств в здравоохранении было меньше всего. В этот момент в некоторых регионах страны почти все средства уходили на закупку инсулинов. Тогда больные туберкулезом не получали своего бесплатного лечения, психиатрические пациенты не получали лекарств и теряли работу… Между тем в этот момент было достаточно доказательных данных о том, что у «человеческих» инсулинов нет преимуществ перед животными. Более того, в этот момент были рекомендации ВОЗ, в которых ясно об этом говорилось, и рекомендовалось бедным странам (читатели помнят, наша страна была такой в 1990-е) использовать именно животные инсулины. Теперь ситуацию уже не поправить. Минздрав утвердил клинические рекомендации по ведению больных с диабетом. Действительно, в них не упоминается предпочтительный вид инсулинов. Но все больные уже «переключены» на генно-инженерные препараты, и переводить их назад на животные было бы неправильным в силу того, что сам процесс перехода непрост. Правда, никто не знает, сколь долго цены на нефть останутся высокими. Возможно, жизнь еще заставит нас вернуться к выбору того, на что у нас есть деньги.
    Есть другой, более свежий пример, и не из русской жизни. Возможно, он уникален по размаху. Производитель нового ЛС в рамках рекламной кампании финансировал разработку целой серии клинических рекомендаций по лечению сепсиса. Прелесть ситуации с доказательными рекомендациями состоит в том, что они разрабатываются с учетом и даже иногда преимущественно на основе данных доброкачественных исследований. Но если о большинстве рассматриваемых вмешательств доказательных данных мало или вовсе нет, то одно, о котором есть такие данные, оказывается на первом месте. Так именно получилось применительно с протеином С для сепсиса. При сепсисе большая часть вмешательств не имеют доказанной полезности. И одно испытание, подтверждавшее эффективность протеина С, делало его «чемпионом».
    С другой стороны – положения рекомендаций становятся правилом, от которого нельзя отступать. На основе таких рекомендаций страховые компании принимают решение о покрытии расходов на дорогостоящие ЛС, а аудит выносит решения о правильности работы клиники. Естественно, при появлении подобных рекомендаций продажи рекомендуемого ЛС растут почти независимо от его цены.
    Такому процессу манипулирования врачами открыта важная возможность. Как известно, ЛС может быть разрешено к клиническому применению даже после одного успешного клинического испытания. Во всяком случае так поступает FDA в США – на Руси разрешают ЛС нередко и вовсе без результатов доброкачественных испытаний. После того как имеются результаты одного испытания, можно запустить процесс пересмотра комплекса клинических рекомендаций по всему процессу ведения больного данным заболеванием. Потом могут появиться данные о том, что ЛС не столь эффективно, как следовало из первого испытания, или неэффективно вовсе – такое бывает. Важно, что если клинические рекомендации разработаны быстро и приняты регулирующими организациями, то эффект может быть значительным и вполне оправдать все затраты. Собственно, так и произошло в данном случае с рекомбинантным человеческим активированным протеином С для лечения сепсиса. Испытание PROWESS выявило значительный клинический эффект наряду с побочными действиями препарата. Новые испытания показали, что заметной пользы по балансу исходов нет. Однако результаты этих неблагоприятных для маркетинга испытаний не нашли адекватного отражения в рекомендациях. Препарат продолжал широко применяться. Во внедрение этих рекомендаций были вовлечены профессиональные медицинские общества, производитель препарата выделил средства на поощрительные гранты врачам, успешнее других исполнявших рекомендации.

    Уже в 2007 г. Национальные институты здоровья США (NIH) отменили собрание по подготовке клинических рекомендаций, поскольку выявилось, что большинство экспертов, приглашенных для участия в нем, имеют скрытый или заявленный конфликт интересов. Отметим, что в США и некоторых других развитых странах (тут слово «развитые» – ключевое, в прямом значении) конфликт интересов у экспертов, принимающих важные решения, является объектом серьезного внимания, и существуют процедуры его выявления и устранения возможно заинтересованных экспертов из принятия соответствующих решений. К несчастью, в нашей стране никто не ведает состава тех комиссий, которые принимают решения, и о конфликте интересов никто экспертов не спрашивает. Почти очевидно, что он есть у всех, только не обо всех знаем. Недавно один руководитель отечественной медицины, услышав от меня о подобной практике в США, сказал, что у нас такое невозможно – все эксперты с кем-то связаны, и мы в результате останемся без специалистов в важнейших советах. А может так и лучше, без таких специалистов?

    Последипломное образование
    Если на Руси последипломное образование врачей и начали называть на иностранный манер непрерывным и пожизненным, в действительности оно остается перемежающимся (раз в 5 лет), и даже это, как известно, никогда не было реализовано полностью. В странах, где была создана система непрерывного образования медицинских работников, сама ее идея была тесно связана с ДМ. Действительно, было показано, что принудительные и стандартные курсы не только скучны, но они не отвечают интересам врачей, не отвечают их запросам и не помогают закрыть пробелы в знаниях врачей. Напротив, если врач сам выявляет дефект в своих знаниях и учится тому, что ему интересно, это повышает эффективность усвоения знаний.
    При множестве дефектов у советской системы «перемежающегося образования» есть одно достоинство. Ее легко финансировать из бюджета. Соответственно, образовательным учреждениям приятно получать средства на эту деятельность. В результате создалась ситуация, консервирующая себя: преподавателям «последипломных» кафедр приятно мало работать, а врачи рады даже свои деньги им отдать, лишь бы не сидеть месяцами на стандартных курсах.
    С другой стороны, в системе непрерывного образования с периодической оценкой знаний врачей, подобной американской, возникает проблема плательщика. Она, по крайней мере теоретически, решается способностью врачей, имеющих достаточный доход, оплатить образовательные программы разного рода – от подписки на журналы до покупки компьютерных программ – из своего кармана. Большую помощь оказывают и работодатели. Однако этого недостаточно, да и не хочется обычно тратить свои деньги на то, что можно получить даром. Поэтому стали так распространены финансируемые индустрией образовательные программы разного рода. От наиболее дорогих – выездных сессий, участия в конференциях, до относительно дешевых – коротких семинаров с бесплатным ланчем. Именно оттуда пошла популярность поговорки «бесплатных ланчей не бывает». Для объяснения врачам, почему это плохо – соглашаться на бесплатные курсы с приятной кормежкой.
    Вообще-то кодекс маркетинговой практики возбраняет использовать финансирование образовательных программ для продвижения ЛС или приборов, но это делается почти повсеместно. На Руси спонсоры в качестве условия поддержки образовательной программы выставляют предоставление времени для выступления фармпредставителя или приглашение конкретного лектора. Последний обычно неплох, если не один из лучших, но его выступление очевидно спланировано в целях маркетинговых усилий спонсора. Ранее у нас и до сих пор в других странах бывшего СССР можно видеть, как на трибуну один за другим поднимаются профессора, и в качестве своей презентации демонстрируют достаточно хорошо известные продвинутой части аудитории слайды спонсора, прямо с логотипами.
    Влияние спонсоров на образовательный процесс всеобъемлюще, начиная с выбора тем семинаров (обычно лекарственная терапия) и кончая их содержанием. Последнее нередко маскируется под использование лучших доказательств в ведении больных на примере результатов эпохального испытания. Представление результатов испытания оказывается сплошь и рядом выдернутым из контекста или неполным. Самый известный пример неполноты представления информации из испытаний – ограниченное предоставление информации о побочных эффектах приема статинов. Недавно был обнародован систематический обзор безопасности применения статинов при гиперлипидемии. Авторы собрали всю возможную информацию, опубликованную на английском языке, и не обнаружили статистически значимого различия частоты побочных эффектов при приеме статинов и при приеме плацебо. Однако из 1142 релевантных исследований в обзор удалось включить только 39 – остальные отпали, прежде всего, потому, что в них ничего не сообщалось о побочных эффектах. На основании таких результатов, существующих в печати и доступных врачам, можно, конечно, делать вывод о безопасности статинов. Но сам факт сокрытия информации о побочных эффектах в 9/10 испытаний заставляет задуматься над тем, какие это доказательства, почему информация не обнародована.

    А наплевать!
    Самая простая стратегия использования доказательств в продвижении ЛС, материалов и приборов состоит в игнорировании доказательств. Т.е. если доказательства не существуют, то и ладно. В стране, где ЛС регистрируются успешно, несмотря на отсутствие доказательств в виде рандомизированных контролируемых испытаний, это нетрудно. Самый яркий пример тесно связан с самым известным примером из ДМ. В истории медицины немало случаев было, когда способ лечения или ЛС предлагались на вполне разумных основаниях и широко применялись в практике, а потом выяснялось, что вмешательство это бесполезно или вредно. Когда речь о вмешательствах, пришедших из прошлого, вроде горчичников на прекардиальную область при стенокардии или кровососных банок на спину при пневмонии, то отказ от них выглядит естественным и никого особенно не смущает. Если же известен автор предложения, если вводилось ЛС в недавнее время, то у продолжения этой практики появляется много защитников. А как иначе: ведь люди только в прошлом году диссертации защищали, или заявку на изобретение специального устройства введения препарата подали – а тут, на тебе – Юрьев день!
    Такой самый яркий пример – применение лидокаина профилактически при инфаркте миокарда. Вполне обоснованное логически применение лидокаина для профилактики фибрилляции желудочков было введено в практику без полноценных клинических испытаний. Однако по мере проведения таких испытаний выяснилось, что лидокаин лишь в незначительной степени снижает частоту фибрилляции желудочков, зато несколько увеличивает летальность. Естественно, такой результат является лучшим доказательством того, что лидокаин применять профилактически не следует. Конечно, появились и вполне правдоподобные объяснения того, почему увеличивается летальность. Но они не очень важны для существа доказанной рекомендации: не применять лидокаин профилактически.

    Надо сказать, что кардиологическая общественность крайне медленно откликнулась на эти доказательства. До сих пор на полках наших магазинов лежат кардиологические книги, в которых прямо рекомендуется использовать лидокаин профилактически при инфаркте миокарда. Некоторые из этих руководств даже написаны после 2002 г. При анализе информации, представленной в Интернете, обнаружилось, что большинство текстов содержат рекомендацию применять лидокаин профилактически. Более того, у части производителей лидокаина в официальной информации о препарате приводится показание – профилактическое применение при инфаркте миокарда. Единственное рациональное объяснение такого положения вещей – производители утвердили текст информации и не заботятся о его обновлении десятилетиями. Столь же наплевательски относится к этому и надзорный орган.
    Увы, ДМ оказалась концепцией и практикой достаточно простой, чтобы ее мог понять школьник, но недостаточно строгой для того, чтобы радикально изменить положение дел в медицине. Впрочем, история медицины учит, что в ней не было и, вероятно, никогда не будет средств и подходов универсальных и абсолютно эффективных. Что же касается использования терминологии ДМ в продвижении ЛС, то здесь мы имеем дело с более или менее изобретательными попытками использовать новую ситуацию для обычных целей индустрии. Ее результатом, конечно, становится дезинформация профессионалов и потребителей. Но одновременно совершенствуются процессы регулирования, которые ситуацию, вероятно, улучшат. Во всяком случае, я надеюсь на изменения к лучшему в области информационного наполнения рекламы ЛС в русских журналах и на отход от публикации заказных статей в поддержку рекламы. Ведь переболели же рекламодатели «горячими линиями»? Думаю, что доказательства достаточно ясно говорят в пользу этичного продвижения любых продуктов в долгосрочной перспективе.

    Автор: Власов В. В., директор Российского отделения Кокрановского сотрудничества

     

    Категория: Доказательная медицина | Просмотров: 3215 | Дата: 22.03.2014

    » Поиск по сайту

    » Запись к врачам
    Запись на прием к врачу
  • поликлиники Москвы
  • Московской области
  • Видео Инструкция

    » Мы вконтакте

    » Вопрос провизору

    » Друзья сайта
    Наши друзья
  • сделать презентацию
  • экскурсии в Париже
  • хит парады мира

  • » Календарь
    «  Март 2014  »
    ПнВтСрЧтПтСбВс
         12
    3456789
    10111213141516
    17181920212223
    24252627282930
    31

    » Архив записей


    Copyright Использование материалов сайта разрешается только с активной ссылкой на сайт citofarma.ru © 2019
    Реклама